慢性精神分裂症日間住院治療，商業保險如何理賠？（上集） @ 朱惠斌的部落格

甲○○於88年4月29日向三商美邦人壽投保「100萬元祥安終身壽險契約」，附加「新重大疾病終身壽險附約60萬元」、「20年繳費日額型住院醫療終身健康保險附約」、「新住院醫療保險附約」。每年保費3萬5040元，甲○○採月繳2920元，保單號碼000000000000。

甲○○於臺南醫院住院期間：

98年2月3日至98年5月30日，日間留院。

98年5月31日至98年8月6日，急性病房住院。

98年8月7日至98年10月12日，慢性病房住院。

兩造爭執要點，厥為：

（一）甲○○於臺南醫院住院期間，是否符合系爭保險契約承保事故範圍？

1.兩造系爭日額型住院醫療終身健康保險附約第9條約定：「被保險人於本附約有效期間內，因疾病或傷害，經醫師診斷必須住院治療時，本公司按本附約第10、11、12、14條之約定給付各項保險金」；新住院醫療保險附約第6條約定：「被保險人於本附約有效期間內因第2條約定之疾病或傷害住院診療時，本公司依本附約約定給付保險金」；又系爭保險契約所稱「住院」，系爭日額型住院醫療終身健康保險附約第2條第6項及新住院醫療保險附約第2條第4項均約定：「住院：係指被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住醫院診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。」。

依上約定，被保險人若有「經醫師診斷必須入住醫院診療」，「經正式辦理住院手續，並確實在醫院接受診療」之情事，應符合系爭保險契約「住院」之定義，屬三商美邦人壽公司承保事故之範圍，合先說明。

2.三商美邦人壽辯稱：「甲○○於臺南醫院日間留院所接受之醫療處置，並非治療，應屬靜養、療養，屬於契約除外責任範圍，三商美邦人壽不負給付保險金責任」云云，惟查：

(1)甲○○經醫師診斷罹患「慢性精神分裂症」必須住院治療後，自98年2月3日起至98年10月12日於臺南醫院接受治療一情，此有臺南醫院診斷證明書附卷可證，自堪信真正。

(2)臺南醫院99年2月8日南醫歷字第XXXXXXXX號函載明：「(一)…病患在正式辦理日間病房住院前，均建議先參與日間病房之活動及課程，再由工作人員對病患進行評估，評估病患之功能，活動參與度，以及是否合乎日間病房住院之適應症。(二)精神科日間病房是為慢性精神病患提供復健治療、職能治療、產業治療、團體治療以及人際互動訓練之場所，因甲員為一慢性精神分裂患者，長期有社交退縮、認知功能退化以及仍殘存有聽幻覺、被害妄想等症狀，故安排於98年2月3日至98年5月30日於本院日間病房接受復健治療。…」。

(3)甲○○病歷之出院病歷摘要記載：「入院日期：98年2月3日、轉科（床）：98年5月30日、出院日期：98年6月7日」；臺南醫院99年3月12日南醫歷字第XXXXXXXX號函載明：「二本院為精神醫療機構，病患甲○○於98年2月3日至98年5月30日在本院日間病房住院，除接受醫師診療外，亦接受職能治療、社交技巧訓練，團體心理治療等，並非僅護理照護。日間病房之出入院須經醫師診斷才能辦理相關手續」；足見甲○○於98年2月3日辦理入院，並至98年6月7日出院，其確有正式辦理住院手續並接受治療之情事。

(4)本院將甲○○臺南醫院住院病歷資料囑託國立成功大學醫學院附設醫院鑑定結果亦認為：「甲員在門診仍被醫師轉介去嘗試日間病房的職能治療（例如：95年12月4日及98年10月19日），顯示：甲員頑固性的病情，門診復健無法取代住院復健治療」、「情感性精神分裂症病患居住慢性病房接受職能治療，不屬於療養而住院，乃係經由醫師開立醫囑的治療而住院」、「甲員於署立臺南醫院精神科住院期間之處置，其性質係為『治療』而住院，而非因『療養、靜養』而住院」，並補充說明以：「由於精神疾病住院離家的日數相對較久，甲員幻聽與被害妄想的對象又是鄰居，基於檢驗甲員症狀緩解程度是否能適應家居生活，醫院予以多次請假返家適應，亦屬精神醫療的常見處置，健保給付項目亦有『院外適應治療』一項，故該段病歷記載『家屬多次陪同請假返家適應良好』，並無異常或違規之明顯證據」。

堪認甲○○前揭於臺南醫院所接受之醫療處置，確屬系爭保險契約所稱「住院治療」無誤。

（二）甲○○有無住院治療之必要？

1.「甲員病情嚴重時，會有鄰居要殺害她及全家的幻聽與被害妄想，以致心情低落想以美工刀自殺（例如：民國95年8月30日），或因而氣憤『想報仇』或『想殺對方』（例如：民國95年11月20日），亟需在保護性隔離的環境（急性病房）加強抗精神病藥物對正性症狀（指：幻聽、妄想、情緒不穩）的治療，加上精神分裂症會呈現職業及社交功能退化，生活懶散倚賴等負性症狀，在正性狀相對穩定後，仍會施予職能復健治療（慢性病房及日間病房），以降低其功能的退化與倚賴。