慢性精神分裂症日間住院治療，商業保險如何理賠？（中集）－朱惠斌的部落格

因此，甲員在門診仍被醫師轉介去嘗試日間病房的職能治療（例如：民國95年12月4日及民國98年10月19日），顯示：甲員頑固性的病情，門診復健無法取代住院復健治療。」、「甲○○所患係精神分裂症/署立台南醫院因甲員當時有明顯憂鬱情緒而賦予『情感性』之亞型診斷名稱，奇美醫院則以其被害妄想顯著而賦予『妄想性』之亞型診斷名稱，但其主要診斷病名均為「精神分裂症」、「甲員之病症惡化時，主要呈現幻聽與被害妄想，奇美醫院與署立台南醫院之病歷記載彼此一致。」

「甲員兩次均因幻聽與妄想症狀惡化，有自傷傷人之虞，經奇美醫院醫師診察後安排入住『急性病房全日住院』，兩次出院時，均因甲員的急性病情雖然改善，但慢性的病情（例如：幻聽妄想症狀未能完全消失，生活缺乏具體規劃，職業功能缺損等）仍須進一步復健治療，而由奇美醫院醫師轉介到奇美醫院柳營分院的精神科『日間病房』繼續住院。」，此經本院函請國立成功大學醫學院附設醫院精神科鑑定在案，並有鑑定書暨補充說明附卷足憑。

2.三商美邦人壽另辯稱「甲○○住院期間辦理『院外適應』，並非住院」云云。經查，依署立台南醫院「院外適應須知」所載：「．．病友須病情穩定，經醫療圃隊評估俊，於家屬填妥同意書後，需由家屬陪同才可進行院外適應治療。依健保規定：慢性病房院外家庭適應，三個月不得超過20天」。

另健保局精神慢性病房住院照護費與日間住院治療費通則第5條規定「申報治療性院外適應治療者，每三個月不得超過20天，並限由主治醫師評估開立醫囑後執行，且不得申報本節之其他項目。」，第3條規定：「被保險人病房費之計算，不論何時進院，均作一天論，出院之日，不論何時出院，其出院當日之病房費不予計算。」

依上說明，病患住院期間經評估後始准予院外適應治療，係為觀察病患院外適應情況及其返院後之病況、情緒變化，並作為病情之評估及得否出院之依據。準此，甲○○上開「院外適應」，係醫院基於治療必要所允許，而非甲○○無故、未獲醫師同意而任意外出，堪以認定。三商美邦人壽以甲○○曾請假外出為由，認甲○○無繼續住院之必要云云，顯非可採。

3.依甲○○就醫之臺南醫院函文暨奇美醫院病歷所示，可知甲○○係經醫師診斷為慢性精神分裂患者，醫師為控制、緩解甲○○精神症狀，幫助甲○○擁有正常規律的家庭功能及職業功能，認安排甲○○至日間病房復健，有助培養甲○○獨立自主的能力，而甲○○罹患之疾病既係經由專業醫師為診斷、評估予以住院治療，應有住院治療之必要。

（三）甲○○自98年2月3日至98年5月30日在臺南醫院「日間留院」期間，三商美邦人壽是否僅應給付三分之一保險金？

1.按「解釋契約，固須探求當事人立約時之真意，不能拘泥於契約之文字，但契約文字業已表示當事人真意，無須別事探求者，即不得反捨契約文字而更為曲解。」（最高法院17年上字第1118號判例意旨參照）。又保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則，保險法第54條第2項定有明文。

2.三商美邦人壽雖辯稱「以保險金之給付係以『每日』作為給付條件或單位，所稱之『1日』應指午前零時起至午後12時止而言」云云。惟查，兩造間日額型住院醫療終身健康保險附約第9條僅約定：「被保險人於本附約有效期間內，因疾病或傷害，經醫師診斷必須住院治療時，本公司按本附約第10、11、12、13、14條之約定給付各項保險金。」，並無附加其他額外條件，或區分「日間留院」、「全日住院」之不同而採取不同之給付方式，甲○○既係經專業醫師診斷須住院接受治療，揆諸上開說明，三商美邦人壽不得擴張「保險契約所未約定之限制」，系爭保險契約應採有利於甲○○之解釋，三商美邦人壽應依約給付全日計算之保險金。

3.三商美邦人壽另辯稱「全民健康保險醫療費用支付標準就一般慢性精神病床住院照護費、精神科日間住院治療費（日間全天）、精神科日間住院治療費（日間半天）及院外適應治療（天），訂有不同之給付標準，足證所謂日間留院與全日住院概念完全不同」云云；茲查，兩造間日額型住院醫療終身健康保險附約並未如健保局事先就「24小時住院」及「非24小時住院」給付有所區別，而本件既符合日額型住院醫療終身健康保險附約住院之定義，三商美邦人壽應負有依約給付保險金之義務，是三商美邦人壽主張比擬全民健康保險醫療費用支付標準而減少保險金給付之抗辯，為無理由。

4.至於三商美邦人壽辯稱「系爭保險契約之住院以『日』為給付條件，依民法第119條、第120條、第121條規定，原審就『日間住院』判令為給付『全日』保險金，顯有不當」云云。

惟查：民法第121條第1項係規定：「以日、星期、月或年定期間者，以期間末日之終止，為期間之終止」（另民法第119條及第120條與本案無關），並未規定「每日」須由零時起至24 時屆滿止為1日。況系爭新住院附約第2絛第5款及系爭日額型附約第2條第6款所約定「住院」之要件，亦無「每日住院需滿24小時始得請領住院保險金」、「每日住院未滿24小時者僅得依實際在院期間比例請領住院保險金」之規定，自不得以甲○○住院須有24小時在院接受診療，始得請求給付保險金為系爭保險附約約定之住院要件甚明，三商美邦人壽主張「甲○○日間留院期間，應扣除不在院之時數而比例給付保險金三分之一」乙節，亦不足採。