停止健保特約之醫師看診，以職務代理人名義申請健保，健保局抽查發現後不給付，醫院可否向醫師求償？（中集） @ 朱惠斌的部落格

洪○○、郭○○於停止特約期間提供之醫療服務，本不得向健保局請領給付，有中央健保局97年6 月12日函可按，民生醫院為上開函文受文者，且辦理醫療業務及健保申報業務多年，應知停止特約醫師所提供之醫療給付均不得向健
保局申請醫療費用為是，民生醫院時任院長即謝○○仍指示病歷室、住院室洪○○、郭○○之門住診醫療費用由許○○、蔡○○代理申報，且97年9 月門診時間表更改為輪值醫師，仍由洪○○、郭○○執行醫療業務，護理師兼護理長曹○○、護理師兼科副主任余○○、護理師兼科主任孫○○亦已知悉，有上開97年8 月18日病歷室簽文可佐，且實際診治患者之醫師，定會於病歷上簽章以示負責，而洪○○、郭○○所診治之患者病歷僅顯示其名義，健保局抽查時，申報人員即證人饒○○、胡○○才請許○○、蔡○○署名，以未實際看診醫師名義申請健保給付。

全民健保特約醫院主要收入來源為健保局給付之醫療費用，護理人
員、申報人員若未受其主管指示，豈可能對於受停止健保特約處分之醫師診治健保身分就醫之病患時，仍提供業務上之協助，倘民生醫院決策本意為由許○○、蔡○○代理洪○○、郭○○執行門住診醫療業務及申報之「代理制度」，自應由許○○、蔡○○直接取代洪○○、郭○○門住診主治醫師職務，由其名義直接申報即可，非以職務代理人身分申請健保給付，住院室97年8 月22日簽文之擬辦事項亦記載「洪○○及郭○○醫師停止特約期間門住診醫療費用由職務代理人（醫師）申報」，僅門住診醫療費用由職務代理人申報，而非門住診醫療業務由職務代理人為之。

再者，97 年8月18日病歷室、同年月22日住院室簽文，均已明確顯示洪○○、郭○○於停止特約期間之處理方式，內科部會議係於97年8 月26日為之，該會議紀錄未見提案、討論、表決過程，僅見院長感謝洪○○、郭○○之配合，與許○○、蔡○○任職務代理人之紀錄，有內科會議紀錄可參核與前內科部主任醫師即證人薛○○證稱洪○○、郭○○實際看診，由未實際看診之許○○、蔡○○名義申請醫事服務費用之給付，係上級指示之政策乙節大致相符，足見洪○○、郭○○繼續看診，由許○○、蔡○○代替申報健保之政策，為內科會議前已決定之院方政策，洪○○等4 人係依循有決定權之時任院長即謝○○所為之院方決策為之，無故意違反民生醫院代理制度政策之行為，則民生醫院主張洪○○等4 人故意違反其政策，洵屬無憑。

（二）謝○○有無故意為不當之指示或監督過失之行為?

民生醫院主張謝○○身為院長，故意指示洪○○等4人違反代理政策，縱其未參與洪○○等4 人之協議，亦有未盡監督、禁止洪○○等4 人行為之過失等語；謝○○則抗辯不知上情，且在分層管理之制度下，已盡身為院長之職責云云。

經查：洪○○等4 人受命於民生醫院時任院長即謝○○之政策，由停止特約之洪○○、郭○○於停止特約期間繼續向以健保身分就醫之病患執行醫療業務，再以許○○、蔡○○名義申報健保，且依其職權指示病歷室、住院室、護理人員配合協助，詳如前述。

民生醫院政策形成須仰賴民生醫院法定代理人為之，民生醫院時任院長即謝○○為健保局97年6 月12日函文受文者，明知洪○○、郭○○於停止特約期間所執行之醫療業務不得申請健保給付，洪○○、郭○○之醫師資格僅可收治以自費身分就醫之病患，然而謝○○仍以民生醫院法定代理人之身分故意指示洪○○、郭○○繼續對以健保身分就醫之病患提供醫療服務，並以未實際診治病患之許○○、蔡○○名義向健保局申請此部分之醫療費用。