嗣於91年4月4日在台大醫院接受頷下腺切除手術,術後於同年4月7日出院時,臺大醫院所出具之診斷書仍記載為「右側頷下腺炎併結石」,有臺大醫院91年 4月7 日診斷書可稽。及至出院後回診時,始知悉係罹患「右側頷下腺癌」,有臺大醫院92年 5月19日診斷證明書足按。
雖被保險人劉○○於90年12月間起至91年 3月間至上開醫院就診時,曾主訴右側頷下腺腫塊已存在5年或10年。
惟經本院向臺大醫院函詢結果,據復:「(一) 劉○○先生於本院就診時,雖主訴右側下頷腺腫大已有 5年之久,惟近月來腫瘤有增大趨勢且開始出現疼痛現象,然如此之症狀並無法證明其 5年前一開始時即罹患下頷腺癌,並無任何客觀之檢查或證據證實其罹患下頷腺癌究竟有多久時間。…」,有該院95年6月7日校附醫秘字第XXXXXXXX號函足按,自不足證明系爭保險契約簽訂時,被保險人劉○○已罹患系爭保險事故之「右側頷下腺癌」疾病。
雖國泰人壽提出壢新醫院92年11月26日病歷內容摘要及長庚醫院92年11月24日住院診療摘要,另抗辯該兩所醫院就劉○○於90年12月間及93年 1月間之初診診斷即為「右側下頷下腺腫瘤」或「右下頷腺腫瘤」云云。
然查,上開內容既與劉○○在各該醫院之病歷記載不符;且經徵諸被保險人劉○○在臺大醫院接受手術後,仍於92年8月8日前往壢新醫院看診,並自92年 5月間起陸續前往長庚醫院接受後續治療,亦有各該醫院病歷可稽,是上開兩所醫院於92年11月間出具住院診療摘要或病歷內容摘要,所載「右側下頷下腺腫瘤」或「右下頷腺腫瘤」之診斷,自係涵括劉○○經確診為「右側頷下腺癌」後之診斷,尚不足據為有利國泰人壽之認定。
準此,被保險人劉○○在系爭防癌保險附約訂立時,並未罹患保險事故疾病之「右側頷下腺癌」,是國泰人壽援引保險法第 127條之規定,抗辯伊就被保險人劉○○因右下頷腺腫瘤住院及手術醫療,不負給付保險金之責任云云,即不足取。
復按要保人、被保險人或受益人,遇有保險人應負保險責任之事故發生,除本法另有規定,或契約另有訂定外,應於知悉後 5日通知保險人,保險法第58條固定有明文。
惟系爭防癌保險附約第23條前段既已約定:「要保人或受益人應於知悉被保險人身故或其他保險事故時,10日內以書面通知本公司(指國泰人壽)…」,自屬危險發生通知期限之特別約定。
又要保人或被保險人不於保險法第58條所規定之限期內為通知者,對於保險人因此所受之損失,應負賠償責任,為保險法第63條所明定,此於要保人或被保險人未依約定期限通知危險發生者,亦有適用。
又保險法第57條固規定:「當事人之一方對於他方應通知之事項而怠於通知者,除不可抗力之事故外,不問是否故意,他方得據為解除保險契約之原因」,然此一規定,應不及於要保人或被保險人違反危險發生通知義務之情形在內。
朱惠斌
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