騎機車跌倒身故，究竟屬意外或疾病，意外險及強制險如何理賠？（中集）－朱惠斌的部落格

查徐○○於系爭意外險契約及系爭強制險契約之保險期間內，騎乘系爭機車發生系爭事故並致徐○○死亡等情，為兩造所不爭執，又徐○○因使用系爭機車而發生系爭事故，核屬強制汽車責任保險法第13條規定定義之交通事故。

又徐○○發生系爭事故如非由疾病所引起之單一、外來突發事故所致，則系爭意外險契約之受益人及系爭強制險契約之受益人即甲○○、乙○○即得分別依系爭意外契約、系爭強制險契約請求富邦人壽給付100萬元、泰安產險給付保險金150萬元，合先敘明。

（2）查甲○○、乙○○主張：徐○○騎乘系爭機車發生系爭事故而死亡，為系爭意外險契約第7條所指之意外事故，且為系爭強制險契約第2條所指發生單一交通事故致駕駛人死亡之情形等語，業據其提出道路交通事故當事人登記聯單、臺北市立聯合醫院司法相驗報告單、北檢相驗屍體證明書在卷為證。

觀之北檢相驗屍體證明書於死亡原因欄中已記載「直接死亡原因：（甲）：心因性休克。先行原因（乙）（甲之原因）：騎車跌倒引起心及其血管不適」，則依上揭死亡原因之記載，徐○○係騎車跌倒後引起心及其血管不適，致心因性休克而死亡，核屬保險法上非由疾病引起之外來突發事故，應為保險法上之「意外事故」。

又北檢相驗屍體證明書於死亡方式欄，捨「意外」選項中而勾選「病死或自然死」，故徐○○死亡原因是否確屬意外，兩造即衍生爭議，甲○○、乙○○與泰安產險為此向保發中心申請調處，經調處結果保發中心認定「…二查本案申訴人（即甲○○、乙○○）向泰安產物申請死亡給付所檢具之臺灣臺北地方法院檢瘵署相驗屍體證明書所載，直接引起徐○○君死亡之原因為『心因性休克』，而先行原因（若有引起上述死因之疾病或傷害）則為『騎車跌倒引起心及其血管不適』，雖該份相驗屍體證明書記載之死亡方式為『病死或自然死』，然若徐○○均確係因交通事故引發其心血管不適，進而致死亡結果，依目前傷害保險理賠實務所採之『主力近因原則』，似難謂該次交通事故非導致徐○○君死亡之主要有效而直接之原因。

質言之，申訴人已就有利於己之事實提出上開資料佐證，泰安產險公司若無反證可資推翻，似難謂其主張無理由。三…縱承辦檢察官認定徐○○君之死亡方式為『病死或自然死』，亦難據此推翻其於相驗屍體證明書所載『（若有引起上述死因之疾病或傷害）騎車跌倒引起心及其血管不適』之認定，而逕行推斷其非因『騎車跌倒引起心及其血管不適』而致死亡，或係因『心及血管不適而騎車跌倒』導致死亡。」，結論並建議「系爭公司（即泰安產險）應給予死亡給付為宜。」，有甲○○、乙○○提出之保發中心調處結果報告書在卷為憑。

準此，保發中心認除非泰安產險有反證可資推翻北檢相驗屍體證明書死亡原因認定，否則依北檢相驗屍體證明書之記載及保險理賠實務所採之「主力近因原則」，徐○○應係因交通事故引發其心血管不適，進而致死亡結果，系爭交通事故為導致徐○○君死亡之主要有效而直接之原因，且為系爭強制險契約所定「單一交通事故」之保險範圍。

（3）富邦人壽又抗辯：徐○○患有先天性心臟疾，並於80年8月間因法洛氏四合症此先天性心臟疾病至馬偕醫院進行手術治療，且陸續返院進行定期追蹤。系爭事故徐○○係因其自身心因性休克死亡，並非死於外來突發意外事故云云，並提出之馬偕醫院病歷摘要為憑。

惟經原審法院調閱徐○○於馬偕醫院全部病歷資料，向馬偕醫院函詢徐○○於5歲時進行之心臟手術之術後復原情形及是否無外在事故仍有發生心及血管不適之可能？經馬偕醫院於99年11月22日馬院醫兒字第XXXXXXXX號函覆說明：「…二病人徐○○於出生時患有先天性心臟病（法洛氏四合症），並於5歲時於原審進行心臟手術，手術後仍殘留有肺動脈瓣膜關閉不全，且偶伴有心律不整，曾以抗心律不整藥物控制，並於門診追蹤至86年1月，之後6年內未再來門診追蹤過，直到92年才又回診，此後約每1到2年回診1次，未再發現心律不整情況，最近一次門診追蹤日期為96年7月2日。…四由於病人多年未曾回診，無法評估其心臟狀況及可能致死之機率。」之內容。