車禍造成脊髓損傷合併四肢癱瘓，五年後住院約100日，申請住院醫療保險金？（下集）－朱惠斌的部落格

５、同年5月28日至6月26日甲○○於聯合醫院住院，經該院回覆：甲○○92年之車禍，復健方面屬慢性期，無絕對住院之必要性。然甲○○主訴乃四肢逐漸無力，故予入院檢查，經檢查後發現其肢體無力，此在一般脊髓損傷並不會如此。雖經檢查後，發現甲○○血糖控制極差，故予調整。

另因甲○○主訴如上述，若有其他原因致神經病變，而未檢查察覺，將導致嚴重之醫療疏失，不論患者是否要求，均應詳細檢查等情，有聯合醫院100年5月2日北市醫興字第XXXXXXXX號函附卷可證。

依聯合醫院上開回函固認定甲○○復健方面無絕對必要住院，然因甲○○主訴四肢逐漸無力，認為需住院詳細檢查，檢查後亦發現甲○○確實有肢體無力之狀況並進行診療，故依該回函內容，應認甲○○於聯合醫院之住院有其必要性。

６、綜上，甲○○於基隆醫院等醫療院所住院均經醫師診斷，必須入住醫院診療，且確實在醫院接受診療，甲○○主張其符合系爭日額醫療保險附約第2條第11項之約定，而得依該附約約定請求國泰人壽給付住院日額醫療保險金，要非無據。

（3）國泰人壽復辯稱甲○○於發生車禍迄今，持續無間斷至全台多家醫院反覆輪流住院，其於99年1月1日至1月16日嘉義長庚紀念醫院之病歷摘要記載病況改善醫師同意出院改門診治療後，旋又入住其他醫院，濫用醫療與保險資源云云，並提出甲○○之就醫紀錄及各醫院之診斷證明書為證。

惟有關甲○○住院天數一節，行政院衛生署以100年9月29日署授保字第XXXXXXXX號函復原審：需要幾天觀察及治療期乙案，因每位病患病情不一，住院日數必有所不同，爰本署未規範應住院天數，係由臨床專業醫師依病情需要而判斷決定等語，故醫師本依其專業知識及經驗判斷如何治療病患為適當，不同之醫師對於相同之病症是否應以住院治療為當，住院時間長短，本有不同考量，尚難因上揭嘉義長庚紀念醫院之病歷摘要之記載，即以此認定甲○○事後無住院之必要。

且甲○○係請求至前揭各醫院住院治療之保險給付，則其請求有無理由是否符合系爭日額醫療保險附約條款之約定，自應以各該住院治療及主治醫師之診斷為判斷標準，既由前揭各該醫院回函表示甲○○仍有住院治療之必要，甲○○自得依系爭日額醫療保險附約之約定向國泰人壽請求給付保險金，國泰人壽上開所辯，尚無可採。

綜上所述，甲○○依系爭日額醫療保險附約，請求國泰人壽給付236,250元及自99年12月15日起至清償日止，按年息5％計算之利息，為有理由，應予准許。原判決為國泰人壽敗訴判決，於法並無違誤，應予維持。上訴意旨指摘原判決不當，聲明廢棄改判，為無理由，應予駁回。