懷孕32週跌倒住院35天，申請醫療給付被拒？（下集） @ 朱惠斌的部落格

而甲○○係因跌倒之意外傷害事故導致身體多處擦傷、下腹陣痛入院接受診療，縱使診療之內容係為懷孕相關之安胎治療，該意外傷害事故雖非單獨傷害原因，惟仍不失為傷害發生之「主要有限原因」，自非屬於系爭條款所定之除外責任範圍，安達產物保險應予理賠。

否則，被保險人為孕婦時，如因遭受意外傷害事故，不論其傷勢如何，只要有住院安胎等情形，除因此導致流產外，概屬除外責任之範圍，安達產物保險不負理賠責任，對被保險人而言，至為不利，是安達產物保險前揭辯解為無理由，無足憑採。

（四）安達產物保險再抗辯稱甲○○就其懷孕第2胎時，曾向鈞院對伊提起保險金給付訴訟（第1審案號：98年度中保險簡字第X號、第2審案號：98年度保險簡上字第X號），甲○○均受敗訴判決，顯見法院亦認同伊見解，認為甲○○起訴請求保險金給付並無理由等語。

惟查，甲○○在上開事件受敗訴判決，係因未能就其主張因意外傷害事故而住院之事實舉證證明，然甲○○已舉證證明其於98年3月24日係因意外跌倒導致身體多處擦傷、下腹陣痛，已如前述，則安達產物保險上開抗辯即屬無據，委不足採。

（五）安達產物保險又抗辯稱保發中心所做成之人身保險理賠爭議調處案例彙編「第1輯」中有收錄與本件爭議相同之案例，其內容摘要為被保險人於妊娠34週意外跌倒導致子宮出血，併早產跡象而住院安胎治療，被保險人向保險公司請求理賠遭拒轉而向保發中心請求調處，而保發中心肯認保險公司拒賠有理由之決議等語。

惟查，該案例之見解並非最高法院之判例，並無拘束本院之效力，是安達產物保險前揭解辯亦無理由，不足採信。

（六）又甲○○固主張爰依系爭契約第9條第1項、第3項約定，請求安達產物保險應給付甲○○166500元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率百分之10計算之利息等語。

惟查，甲○○亦自承伊因本件意外事故向旺旺公司申請理賠，業經旺旺公司以住院35天計算，理賠保險金29023元，伊願以同一標準住院35天計算。從而，甲○○請求安達產物保險給付157500元（35×3000＋35×3000×50%＝157500），及自起訴狀繕本送達翌日即99年6月18日起至清償日止，按週年利率百分之10計算之利息之範圍內，即屬正當，應准許之；逾此部分之請求，為無理由，應予駁回。