密集投保，等待期過後前往醫院就診，證實罹患乳房惡性腫瘤，申請保險金被拒？（中集） @ 朱惠斌的部落格

而此觀之行政院金融監督管理委員會保險局所定「人身保險商品審查應注意事項」中並未禁止醫療健康保險契約就重大疾病（癌症）為等待期間之約定，僅要求保險業者於送審商品時，說明等待期間之必要性及合理性，保險費率應配合等待期間之長短確實反應，並應於保險商品銷售文件及保單條款明顯處，顯著標示疾病等待期間之相關規定益明。

另參諸台灣人壽、三商人壽就系爭保險契約保單條款（含等待期間部分），於商品銷售前，業經依保險法第144條、保險商品銷售前程序作業準則檢具保險單條款、要保書、保險費及主管機關指定之其他相關資料（含等待期間訂定之必要性及合理性說明，人身保險商品審查應注意事項第67條參照）送請主管機關審查通過，並於保單條款明顯處標示疾病等待期間之相關規定各節，有保單條款之主管機關核准、台灣人壽、三商人壽備查文號及相關標示在卷可稽，是台灣人壽、三商人壽辯稱伊為風險控管約定等待期間，保險費率亦配合反應，並未違反公平或誠信原則等語，洵屬可採。

承上所述，本件等待期間之約定符合對價平衡原則，並無顯失公平之事，其既未免除或減輕保險人應負之義務、加重要保人或被保險人之義務，或對其他於要保人、受益人或被保險人有重大不利益，甲○○逕指上開等待期間之約定違反保險法第54條、第54條之1第1、3、4款規定，應屬無效云云，核無可採。

（二）甲○○罹患乳房惡性腫瘤（癌症）是否屬系爭保險契約暨附約約定承保之保險事故、台灣人壽、三商人壽以甲○○締約時已在疾病中，依保險法第127條主張免責有無理由？

１、按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任，民事訴訟法第277條前段定有明文。又民事訴訟法第282條固規定法院得依已明瞭之事實，推定應證事實真偽，惟其推定仍應本於法院之自由心證，應用經驗法則而為之；又負舉證責任之當事人，須證明至使法院就該待證事實獲得確實之心證，始盡其證明責任。

倘不負舉證責任之他造當事人，就同一待證事實已證明間接事實，而該間接事實依經驗法則為判斷，與待證事實之不存在可認有因果關係，足以動搖法院原已形成之心證者，將因該他造當事人所提出之反證，使待證事實回復至真偽不明之狀態。此際，自仍應由主張該事實存在之一造當事人舉證證明之，始得謂已盡其證明責任（最高法院76年台上字第728號判例、93年度台上字第2058號判決參照）。據此，本件甲○○主張伊所罹患乳房惡性腫瘤（癌症）屬系爭保險契約暨附約約定承保之保險事故（重大疾病），既為台灣人壽、三商人壽所否認，則甲○○就此有利於己之事實，依法自負舉證之責。

２、本件甲○○就其主張罹患乳房惡性腫瘤係等待期間後所開始發生（初次罹患），屬台灣人壽、三商人壽所承保之保險事故範圍一節，固提出萬芳醫院97年12月22日診斷證明書為憑，惟查：萬芳醫院97年12月22日診斷證明書僅記載：97年12月10日當日施行乳房粗針穿刺切片確定為乳房惡性腫瘤，並懷疑左側腋下淋巴轉移及左側胸前轉移，惟未認定甲○○究係何時罹患乳房惡性腫瘤。

又萬芳醫院於99年5月10日、99年12月24日、100年3月23日函文迭稱：「一般腫瘤生長時程常因人而異，有長有短，醫學上亦無一定之定論，若細胞惡性度很差，腫瘤於短時間內快速生長而也時有所聞，因而推測腫瘤發作之時程實困難之事，故而本院尚難以病人李依霖之病歷確知其罹患乳房惡性腫瘤發病時程」、「因97年11月7日以前甲○○病患並未在本院就診，診察醫師未見到該病患之實際情況，因而據以推測病患97年11月7日為健康之狀態，實為困難之事」等語，表明該院無法依甲○○病歷確知其罹患乳房惡性腫瘤發病時程，是甲○○執上開診斷證明書欲證其所患乳房惡性腫瘤係97年12月4日、6日等待期間後方開始發生（初次罹患），自嫌不足。

至於萬芳醫院99 年5月10日函雖稱腫瘤生長時程因人而易，若細胞惡性度很差，腫瘤於短時間內快速生長也時有所聞，惟上開記載僅在說明該院無從推測甲○○腫瘤發作之時程，並未述及甲○○所罹患乳房惡性腫瘤是否可能於系爭等待期後始行發生並為轉移，要難執以為對甲○○有利之認定。

３、甲○○另主張伊投保時，依台灣人壽、三商人壽及其他保險業者指定前往「三本診所」或「聯安診所」體檢，在專業醫師檢查下均未發現伊乳房部位有任何異狀云云，固提出體檢報告為憑，然查：(1)台灣人壽公司「體檢報告書A」係由體檢醫師詢問被保險人填記之健康問卷，甲○○就「癌、瘤、息肉、囊腫或異常腫（硬）塊？」、「女性：乳房、卵巢、輸卵管、子宮、子宮頸之疾病？」答稱「否」，不足證明其於體檢當時未罹患乳房惡性腫瘤固不待言。

至於「體檢報告書B」醫師檢查報告中胸部檢查中雖未發現異常徵候或既往病症，惟此部分之檢查，醫師僅就胸部之胸廓、肺、氣管、肋膜及腋窩淋巴腺等，惟並未對乳房部分為檢查。(2)三商美邦公司之「被保險人對體檢醫師告知事項」、「被保險人體檢報告書」中被保險人對體檢醫師告知事項，不足以證明台灣人壽、三商人壽體檢當時之實際健康狀態。(3)訴外人富邦人壽保險股份有限公司之「被保險人體檢報告書」及保德信國際人壽股份有限公司之「體檢報告書」，關於「被保險人對體檢醫師告知事項（說明事項）」部分，甲○○自稱未罹患腫瘤及乳房腫瘤，不足以證明台灣人壽、三商人壽體檢當時之實際健康狀態，已如前述。

而醫師檢查事項部分，富邦人壽保險股份有限公司針對胸部，僅檢查胸廓畸型、呼吸音異常、聽診異常、心雜音、心律不整等，保德信國際人壽股份有限公司則僅針對呼吸系統之肺、氣管、肋膜、胸壁及腋窩淋巴腺為檢查，均未針對甲○○之乳房部位進行檢查。

況腫瘤非經組織採樣檢驗無法確知究屬良性或惡性腫瘤，前揭體檢亦無一就甲○○之乳房組織採樣檢驗，足見甲○○於投保之初所為體檢並未就甲○○有無罹患乳房惡腫瘤一項為檢查確認；是甲○○執上開體檢報告稱伊於投保之初經專業醫師檢查均未發現伊乳房部位有任何異狀云云，要難憑採。

４、另查，甲○○於97年12月10日於萬芳醫院就診時，左胸乳頭周圍已出現3.5×5公分之硬塊，嗣經該院於97年12月10日、12日施作乳房粗針穿刺、切片等檢查，確認其罹患乳房惡性腫瘤第三期，已移轉至左側腋下淋巴腺及左側胸前，旋即安排甲○○接受乳房切除手術及後續治療等情，有甲○○病歷及前揭萬芳醫院99年5月10日、99年12月24日函等件在卷足參，而甲○○主治醫師謝○○於台灣人壽公司查詢時稱：甲○○就診時之病況，其病程依一般判斷，應持續數個月之久等語屬實一事，有醫務查詢單附卷可憑。

另參以臺灣乳房醫學會98年8月10日函稱：甲○○之腫瘤大小不能存在少於35日或6日、99年5月15日函稱：腫瘤一般而言不會在五日內形成3.5公分，但乳房腫瘤的型態有多種樣，生長的速度會因病人本身免疫力、腫瘤本身的血管新生因子等影響而決定快慢。

生長時間若無外在刺激加入，一般腫瘤的倍數生長時間約是120天（範圍級距38至867天），2公分的腫瘤變成4公分約120天，但因病人自我觸摸之感覺不同，即病人能自我觸診到的腫瘤的存在從1公分至4公分皆有可能，核與甲○○之主治醫師判斷相符，是甲○○主張伊之乳房惡性腫瘤係等待期間（97年12月4日、6日）後才開始發生（初次罹患），自難憑採。

而此參酌美國2003年2月份「Women's Imaging」期刊記載：根據新發展之方法可由乳房惡性腫瘤之數量及大小來估計腫瘤之生長率。依此方法顯示乳房惡性腫瘤（乳腺癌）之中位數(median)倍增時間約為130天、國內癌症研究者許○○醫師所著作之「癌症別急著開刀」文章記載：大腸癌或乳房惡性腫瘤等『固體癌』的直徑倍增時間為六個月。