甲○○係新北市廚具爐具裝置運送業職業工會被保險人，以因情感性精神病，於民國100 年9 月22日檢據申請失能給付。案經勞保局審查，以甲○○前於96年12月間因同一傷病已請領98年1 月1 日修正施行前之勞工保險殘廢給付標準表第4 項（相當於現行失能給付標準附表第1-4 項）第7 等級普通疾病殘廢給付440 日在案。
其此次失能程度符合勞工保險失能給付標準附表第1-3 項第3 等級給付標準840 日，扣除前已領440 日，應發給400 日普通疾病失能給付計新臺幣（下同）404,000 元，惟甲○○前依勞工保險條例第67條第1 項第4 款規定辦理貸款100,000 元，經計算至100 年11月11日止，尚未償還利息1,806 元及本金100,000 元，合計101,806 元，勞保局乃以100 年11月16日保給殘字第XXXXXXXX號函（下稱原處分）核定自其應領失能給付404,000 元中逕予扣減該款項，故實發給付金額302,194 元。
又甲○○經評估為終身無工作能力，應自100 年9 月15日診斷永久失能之日起逕予退保，如有溢計保險費將另予沖還至投保單位；另日後如經復健恢復工作能力並實際從事工作，依規定再行加保，應自重新投保時起算勞工保險之年資。
甲○○不服，向原審定機關勞工保險監理委員會（下稱監理會）申請審議，亦經該會於101 年2 月8 日以100 保監審字第XXXX號審定書審定申請審議駁回。甲○○不服，提起訴願經決定駁回，遂提起本件行政訴訟。
案件經法官審理後，判斷如下：
（一）勞保局認定甲○○失能程度符合勞工保險失能給付標準附表第1-3 項第3 等級，且經評估為終身無工作能力，應自診斷永久失能之日起退保，是否有據？原處分是否適法？
（1）按「被保險人遭遇普通傷害或罹患普通疾病，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果，經保險人自設或特約醫院診斷為永久失能，並符合失能給付標準規定者，得按其平均月投保薪資，依規定之給付標準，請領失能補助費。」
「被保險人之身體原已局部失能，再因傷病致身體之同一部位失能程度加重或不同部位發生失能者，保險人應按其加重部分之失能程度，依失能給付標準計 算發給失能給付。但合計不得超過第1 等級之給付標準。」、「被保險人經評估為終身無工作能力，領取失能給付者，應由保險人逕予退保。」勞工保險條例第53條第1 項、第55條第1 項、第57條定有明文。
（2）次按「失能種類如下：一、精神。……。」、「前條所定失能種類之狀態、等級、審核基準及開具診斷書醫療機構層級如附表。」、「本條例所定經評估為終身無工作能力者，指其失能狀態經審定符合本標準附表所定失能狀態列有『終身無工作能力』者。」、「失能等級共分為15等級，各等級之給付標準，按平均日投保薪資，依下列規定日數計算之：一、…。三、第3 等級為840 日。…。七、第7 等級為440 日。…。」勞工保險失能給付標準第2 條、第3 條、第4 條及第5 條亦有明定。
又勞工保險失能給付標準附表第1-3 項失能項目：「精神遺存顯著失能，終身無工作能力，為維持生命必要之日常生活活動尚可自理者。」為第3 等級失能。該種類失能審核略以：「……三、精神失能須經心理衡鑑或職能評估、『簡易智能狀態測驗（MMSE）』、『魏氏成人智力測驗（WAIS）』或『臨床失智評估量表（CDR ）』等評估始可診斷。……。」
朱惠斌
● 部落格：http://richardchu88.pixnet.net/blog
● facebook：http://facebook.com/huibin.zhu
其此次失能程度符合勞工保險失能給付標準附表第1-3 項第3 等級給付標準840 日，扣除前已領440 日，應發給400 日普通疾病失能給付計新臺幣（下同）404,000 元，惟甲○○前依勞工保險條例第67條第1 項第4 款規定辦理貸款100,000 元，經計算至100 年11月11日止，尚未償還利息1,806 元及本金100,000 元，合計101,806 元，勞保局乃以100 年11月16日保給殘字第XXXXXXXX號函（下稱原處分）核定自其應領失能給付404,000 元中逕予扣減該款項，故實發給付金額302,194 元。
又甲○○經評估為終身無工作能力，應自100 年9 月15日診斷永久失能之日起逕予退保，如有溢計保險費將另予沖還至投保單位；另日後如經復健恢復工作能力並實際從事工作，依規定再行加保，應自重新投保時起算勞工保險之年資。
甲○○不服，向原審定機關勞工保險監理委員會（下稱監理會）申請審議，亦經該會於101 年2 月8 日以100 保監審字第XXXX號審定書審定申請審議駁回。甲○○不服，提起訴願經決定駁回，遂提起本件行政訴訟。
案件經法官審理後，判斷如下：
（一）勞保局認定甲○○失能程度符合勞工保險失能給付標準附表第1-3 項第3 等級，且經評估為終身無工作能力，應自診斷永久失能之日起退保，是否有據？原處分是否適法？
（1）按「被保險人遭遇普通傷害或罹患普通疾病，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果，經保險人自設或特約醫院診斷為永久失能，並符合失能給付標準規定者，得按其平均月投保薪資，依規定之給付標準，請領失能補助費。」
「被保險人之身體原已局部失能，再因傷病致身體之同一部位失能程度加重或不同部位發生失能者，保險人應按其加重部分之失能程度，依失能給付標準計 算發給失能給付。但合計不得超過第1 等級之給付標準。」、「被保險人經評估為終身無工作能力，領取失能給付者，應由保險人逕予退保。」勞工保險條例第53條第1 項、第55條第1 項、第57條定有明文。
（2）次按「失能種類如下：一、精神。……。」、「前條所定失能種類之狀態、等級、審核基準及開具診斷書醫療機構層級如附表。」、「本條例所定經評估為終身無工作能力者，指其失能狀態經審定符合本標準附表所定失能狀態列有『終身無工作能力』者。」、「失能等級共分為15等級，各等級之給付標準，按平均日投保薪資，依下列規定日數計算之：一、…。三、第3 等級為840 日。…。七、第7 等級為440 日。…。」勞工保險失能給付標準第2 條、第3 條、第4 條及第5 條亦有明定。
又勞工保險失能給付標準附表第1-3 項失能項目：「精神遺存顯著失能，終身無工作能力，為維持生命必要之日常生活活動尚可自理者。」為第3 等級失能。該種類失能審核略以：「……三、精神失能須經心理衡鑑或職能評估、『簡易智能狀態測驗（MMSE）』、『魏氏成人智力測驗（WAIS）』或『臨床失智評估量表（CDR ）』等評估始可診斷。……。」
朱惠斌
● 部落格：http://richardchu88.pixnet.net/blog
● facebook：http://facebook.com/huibin.zhu
全站熱搜
留言列表
