乙○○於民國82年9月7日以自身為被保險人向新光人壽投保新光吉祥如意終生壽險附加綜合給付附約與住院醫療保險特約、新光防癌終生壽險(下稱系爭保險契約)。
乙○○於投保期間罹患肝惡性腫瘤,除於97年1月21日接受肝腫瘤切除及膽囊切除手術外,另分別於97年3月27日、97年7月7日、98年2月18日及98年4月21日於長庚紀念醫院嘉義分院(下稱嘉義長庚醫院)進行4次肝臟動脈栓塞手術(下稱肝栓塞術)。
新光人壽僅就97年3月27日之手術給付保險金,並於97年4月7日給付保險金前要求乙○○書立同意書,同意該肝栓塞術非保單條款約定之「癌症手術」,乙○○1年內對於本項治療不再要求給付或比照給付。
乙○○簽立該同意書後,新光人壽拒絕給付97年7月7日及98年2月18日2次手術之保險金。
而新光人壽就98年4月21日之手術,雖願意給付保險金,但亦要求乙○○須書立相同之同意書,始願給付保險金,然乙○○經考慮後認為新光人壽既未於系爭保險契約保單條款上註明肝栓塞術與其他手術不同之處,自應依保單約定按手術次數分別給付,無自訂同意書要求乙○○放棄請求保險金之理。乙○○不願再於該同意書上簽名,乃提起訴訟一併請求新光人壽給付尚未給付之3次手術保險金。
案件經法官審理後,判斷如下:
(一) 肝栓塞術是否為系爭保險契約定義之癌症手術?
1、自新光人壽公司提出系爭保險契約之綜合給付附約條款樣本第11條(手術保險金)第1項約定:被保險人在本附約有效期間內遭遇第4條第1項第1款約定的傷害或因疾病,經公立或本公司指定的醫院醫師診斷並施予下列手術治療者,本公司依附約保險金額之百分率的定額給付「手術保險金」;手術名稱第149款:「所有部位之惡性新生物手術均包括」等語觀之,系爭保險契約所稱之癌症(即惡性新生物)手術之保險給付並未就「手術」為定義,亦未限制「癌症部位」、「手術種類範圍」以及「每年可施作或請領保險給付之次數」。
2、按保險契約之解釋,應探求契約當事人之真意,不得拘泥於所用之文字;如有疑義時,以作有利於被保險人之解釋為原則,保險法第54條第2項定有明文。
朱惠斌
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