投保前腹部腫瘤切除，投保防癌險後罹患腹部皮膚惡性腫瘤，該如何理賠？（中集）－朱惠斌的部落格

準此，一般健康保險契約之保險人為確定承保風險及降低承保成本，於契約中約定等待期間之條款，且等待期間之長短亦相對反應於保險費率中，自難謂保險契約關於等待期間之約定，有何顯失公平之情形。

基此，系爭保險契約係於96年8 月13日簽訂，甲○○之癌症須發生於簽約訂立起30日即96年9 月12日以後，始為承保範圍，應堪認定。至國泰人壽聲請向行政院金融監督管理委員會保險局函詢系爭保險契約等待期間之約定是否有效等情，既已明確，自無調查之必要。

（二）甲○○92年1 月間至小港醫院進行之腹部腫瘤切除手術與嗣後於99年4 月進行之手術、治療有無因果關係？即甲○○99年之惡性腫瘤是否為系爭保單等待期限後始發生之疾病？

甲○○於99年4 月間，因罹患腹部皮膚惡性腫瘤，而於99年4 月14日至同月16日、同年5 月3 日至同月8 日進行切除手術，於同年5 月18日至同年7 月30日接受術後放射線治療共32次，另於99年5 月13日、18日、27日、6 月10日、11日、7 月5 日、20日、28日、30日門診治療追蹤共9 次等情，為兩造所不爭。

惟甲○○主張保險事故發生，而請求給付保險金，國泰人壽則抗辯甲○○於92年1 月14日經小港醫院檢驗為腹部惡性腫瘤，於同月17日至18日住院接受切除手術，同月21日病理組織檢查報告為惡性皮膚纖維肉瘤，其明知92年1 月所手術治療者係罹患惡性腫瘤，卻於訂約時故意未告知云云。

惟經向小港醫院函查甲○○於92年1
月手術治療後，是否知悉係罹患惡性腫瘤，據覆：甲○○於91年1 月14日至本院外科就診，診斷為腹部皮膚腫瘤，於92年1 月17日住院接受腫瘤切除術，92年1 月18日出院，92年1 月21日門診回診檢視傷口，此時病理報告尚未回覆，故無法告知最終病理報告，原本預約92年1 月28日回診，但病患並無回診等語，有該院100 年1 月24日高醫港祕字第XXXXXXXX號、100 年11月24日高醫港秘字第XXXXXXXX號函可稽，是尚難認甲○○於本件投保時，明知患有惡性腫瘤而有故意未告知之情。

況國泰人壽並未主張其依保險法第64條規定解除契約，僅藉以佐證甲○○非屬善意，系爭保險契約等待期間之約定有效而已，本院自無庸審究其解除契約是否合法，是其上開抗辯並不能解免給付保險金之責任。

（三）甲○○請求國泰人壽給付保險金有無理由？

國泰人壽又抗辯：甲○○99年4 月所罹患腹部皮膚惡性腫瘤，係92年1 月所治療惡性腫瘤之復發，故甲○○99年4 月之就診與92年1 月之腫瘤有直接因果關係存在，並非系爭保險契約等待期間即96年9 月12日以後始發生之疾病，自不在承保範圍云云，固提出小港醫院病理組織檢查報告單及阮綜合醫院病理檢查報告為據。

然經原審向小港醫院函查甲○○於92年1 月進行之腹部腫瘤切除術與99年4 月進行之腫瘤切除是否有因果關係一節，函覆稱無法判斷92年與99年之疾病是否有關，此有該院100
年11月11日高醫港秘字第XXXXXXXX號1 份可憑，是小港醫院並無法判斷甲○○於99年所罹患之惡性腫瘤是否為92年之惡性腫瘤所復發。

至國泰人壽提出之阮綜合醫院病歷摘要表及病理檢查報告，固記載99年之惡性腫瘤係復發，並函稱與92年手術者屬同一種類惡性腫瘤等情，然經函查該院診斷之依據，則覆以：「因惡性腫瘤復發機率較高，而再次生出另一惡性腫瘤之機率極低，故依醫理判斷應為92年病症復發性之疾病」有該院100年11月8 日阮醫教字第XXXXXXXX號函可按，是阮綜合醫院僅依復發機率而為判斷，並非就甲○○兩次罹癌作何分析比較，難謂99年之惡性腫瘤確係92年所復發。