醫療院所容留未具醫師資格者看診，健保局裁處停止急診特約及不予支付急診業務醫療費用一年？（上集）－朱惠斌的部落格

甲○○（機構代碼：0000000000，獨資）與健保局簽有全民健康保險特約醫事服務機構合約（下稱系爭合約），辦理全民健康保險醫療業務。

健保局以甲○○於民國95年至97年期間，容留未具醫師資格人員乙○○擔任急診室值班醫師為保險對象執行急診醫療業務，而以其他醫師名義向健保局申報醫療費用逾25萬點為由，依裁處時全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法（下稱特約及管理辦法）第38條第1項第2款、第4款規定，於99年10月5日以健保醫字第XXXXXXXX號函核定，處以自100年1月1日起停止急診醫學科特約1年，並不予支付急診業務醫療費用1年，其負責醫師於停約期間對保險對象提供之急診業務及急診醫學科服務費用不予支付。

甲○○不服，申請複核，經健保局重行審核，以99年12月28日健保查字第XXXXXXXX號函（下稱原處分）維持原核定，並同意暫緩執行。

甲○○不服，向全民健康保險爭議審議委員會申請審議，經該會於100年6月16日以（100）權字第XXXXX號審定書審定駁回。甲○○不服，提起訴願遭決定駁回，遂提起本件行政訴訟。

案件經法官審理後，判斷如下：

（一）行為時全民健康保險法第55條第2項規定：「前項保險醫事服務機構之特約及管理辦法，由主管機關定之。」裁處時即99年9月15日修正公布之特約及管理辦法第38條第1項第2款、第4款、第40條第4款及第44條第1項分別規定︰「服務機構有下列情事之一者，保險人應予終止特約。但於特約醫院，得就其違反規定部分之服務項目或科別停約1年：……2、以不正當行為或以虛偽之證明、報告或陳述，申報醫療費用，情節重大。……4、容留未具醫事人員資格之人員為保險對象執行各該醫事人員之業務。」

「第38條第1項第2款所稱情節重大，指下列情事之一：……4、違規虛報點數超過25萬點。」「服務機構受停約或終止特約，其負責醫事人員或負有行為責任之醫事人員，於停約期間或終止特約日起一年內，對保險對象提供之醫事服務費用，不予支付﹔於受部份服務項目或科別停約或終止特約者，不予支付該服務項目或科別費用。」核均符合立法意旨，且未逾越授權範疇，自得援用。