甲○○於九十七年六月底至七月間之發燒及右股發炎膿瘍,主要為期間發生吸入性肺炎及感染所致,與右側半人工髖關節置換手術無直接相關。甲○○於九十七年九月九日固經台大醫院鑑定為雙下肢重度肢障,惟甲○○於更換右側半人工髖關節手術出院後,因罹患吸入性肺炎造成即需進行右髖部膿瘍清創手術、整復髖部脫臼手術及術後照護、復健不良之自身因素致受障害,並無外力因素介入,不符前開外來突發事故之要件,甲○○又未能舉證證明其所受雙下肢重度肢障之傷害係於系爭保險契約保險期間內發生意外跌倒所致,其請求三商美邦人壽給付殘廢保險金,尚屬無據。

 

   另甲○○於九十七年五月二十二日已因意外跌倒而受有右側股骨頸骨折之傷害,甲○○於該日起即得向三商美邦人壽請求給付殘廢保險金一百五十萬元及九十七年六月十七日至同年月二十八日間住院十一日之傷害醫療保險金二萬二千元,然甲○○遲至九十九年七月九日始向三商美邦人壽為請求,依保險法第六十五條第一項、民法第一百二十八條之規定暨首開保險附約第二十二條約定,其請求權已罹二年時效。三商美邦人壽為時效抗辯,自非無據。

 

   至甲○○於九十七年九月九日經鑑定為肢障,並非保險事故之發生,所陳應以該日為保險金請求權消滅時效之起算時點,難謂有據。

 

   又甲○○於九十七年七月三日至同年九月十六日在台大醫院住院七十五日,既因罹患吸入性肺炎併發術後傷口感染,非因意外傷害事故住院治療,其請求三商美邦人壽給付傷害醫療保險金十五萬元,亦非有據。

 

   從而甲○○依系爭保險契約之法律關係,請求三商美邦人壽給付伊一百六十七萬二千元及自起訴狀繕本送達翌日起算之法定遲延利息,不應准許等詞。因而維持第一審所為甲○○敗訴之判決,駁回其上訴。

 

   甲○○上訴最高法院,案件經最高法院法官審理後,判斷如下:

 

(一)關於廢棄發回部分:

 

   按傷害保險,係指被保險人因外來突發事故而遭受傷害及其所致殘廢或死亡時,保險人應給付保險金而言,此觀保險法第一百三十一條之規定自明。倘外來突發事故為殘廢或死亡結果發生之主要有效原因,保險人即應給付保險金。

 

 

朱惠斌

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