甲○○主張：伊於民國八十四年七月十七日向三商美邦人壽投保十年繳費終身壽險，並附加新台幣（下同）二百萬元之個人傷害保險附約。
嗣伊於九十七年五月二十二日深夜起床，在浴室發生意外而跌倒，當時因右臀及腿部劇痛，經送往財團法人國泰綜合醫院（下稱國泰醫院）急診，旋至國立台灣大學醫學院附設醫院（下稱台大醫院）住院檢查治療，迄同年九月十六日止，伊在台大醫院連續住院五次計達八十六日，且於九十七年九月九日領有主管機關認定符合「雙下肢重度肢障」之身心障礙手冊。
依上開保險契約之約定，三商美邦人壽自應按日給付伊意外傷害保險金二千元共計十七萬二千元，及給付意外殘廢保險金一百五十萬元，合計一百六十七萬二千元等情。爰依保險法及系爭保險契約之法律關係，求為命三商美邦人壽如數給付並加付法定遲延利息之判決。
三商美邦人壽則以：甲○○雙下肢重大傷殘應係其自身疾病造成，非因跌倒之意外事故所致，自不在兩造間保險契約承保範圍。且甲○○就九十七年六月十七日至同年月二十八日間住院之傷害醫療保險金，遲至九十九年七月九日始為請求，已罹於二年時效期間。
至甲○○請求第二次住院後之傷害醫療保險金，均屬醫治其自身疾病，顯與意外傷害無關，伊自無給付義務。又甲○○於九十七年七月三日即臥病不起，已符合保險契約第七條所稱之殘廢定義，亦即下肢機能喪失而不能治者，保險事故業已發生，其保險金請求權之消滅時效應自斯時起算，並於九十九年七月二日屆滿二年，伊亦無庸給付殘廢保險金等語，資為抗辯。
案件經高等法院法官審理後，判斷如下：
甲○○主張其向三商美邦人壽投保上開終身壽險附加個人傷害保險附約等事實，為三商美邦人壽所不爭。甲○○於九十七年五月二十二日在家中浴室跌倒，並於同年六月二日前往國泰醫院就醫，因甲○○前於同年四月十日至同年月二十一日在該醫院住院，其間無右腿受傷之診療紀錄；迨同年六月十七日至台大醫院就診，卻診治有右側股骨頸骨折，足見甲○○於同年四月二十一日自國泰醫院出院後至同年六月二日在同醫院就診期間，確因外力造成右側股骨頸骨折。
甲○○謂其於同年五月二十二日意外跌倒造成右側股骨頸骨折，應可採信。甲○○雖於九十六年間在國泰醫院住院期間之運動能力評分為零分，惟此係受其他健康因素影響，非屬常態，台大醫院僅憑甲○○於九十六年六月十九日至同年八月二十二日因病在國泰醫院住院時之復健科報告，即認甲○○自九十六年八月十三日起雙下肢已陷重度殘障，尚非無疑。
兩造所簽訂之個人傷害保險附約第五條第二項約定：「前項所稱意外傷害事故，指非由疾病引起之外來突發事故」。甲○○於九十七年六月十七日經台大醫院診斷為右側股骨頸骨折，翌日接受右側半人工髖關節置換手術，術後病況穩定，無傷口感染和發燒，於同年月二十八日出院後，於同年月三十日因吸入性肺炎引起發燒而至台大醫院急診部就醫，於同年七月三日住院使用抗生素治療肺炎，但因病況不穩定，右髖部出現膿瘍，於同年七月十六日接受清創手術，並繼續使用抗生素治療感染，同年八月二十六日對甲○○施行手術整復髖部脫臼，將髖部復位，仍繼續使用抗生素療程，迨同年九月十六日病況穩定出院。
朱惠斌
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