故83年以後財政部逐年修正此類保險條款內容，國泰人壽亦配合修改其契約條款時，則國泰人壽與陳○間關於附加傷害保險給付契約，既是每年重訂一次，自當每年均有新的合約，雖國泰人壽未每年面交新的合約條文予陳○，然此乃國泰人壽之便宜措施，斷非可因此而認國泰人壽與陳○間之附加傷害保險給付契約從未更動，況財政部之所以逐年修正此類保險條款內容，既係朝有利於被保險人方修正，為符保險法第54條第2項之立法精神，本件兩造既有爭執而生疑義，自應為有利於被保險人之解釋，即應以出險事故發生時該年國泰人壽所使用之版本即99年版為條款內容，不得再以82年間訂約時之內容為據。
國泰人壽辯稱應適用訂約當時之「國泰附加傷害保險給付特約條款」第7條死亡保險金給付：「被保險人於本特約有效期間內，蒙受第三條約定的傷害，並以此傷害為『直接原因』，自傷害之日起一百八十日以內死亡者，本公司按本特約保險金額給付死亡保險金」之約定，實無理由，仍應依國泰人壽提出該公司99年使用之「國泰平安保險附約」第14條：被保險人於本附約有效的保險期間內遭受第二條之意外傷害事故，並於意外傷害事故發生之日起一百八十日內身故者，本公司按本附約保險單所記載該保險人的保險金額給付「身故保險金」，第2條第5項：本附約所稱「傷害」，係指被保險人於本附約有效的保險期間內，因遭受意外事故（指非由疾病引起之外來突發事故），致其身體蒙受傷害等約定為認定之依據，另系爭團體契約第六條則約定：被保險人於本保險契約有效期間內，因遭受非由疾病引起之外來突發意外傷害事故，自意外傷害事故發生日起一百八十日以內致其身體因蒙受傷害而致死亡或殘廢時，依照本保險契約之約定給付保險金。
是依上開說明及系爭保險契約之約定，所謂「意外死亡」乃係指被保險人因遭遇非由疾病引起之外來突發事故，致發生死亡結果而言，且無須以此意外為死亡之直接原因。另所謂「非由疾病引起之外來突發事故」，乃其事故之發生為外來性、偶然性，而不可預見，除保險契約另有特約不保之事項外，意外事故均屬意外傷害保險所承保之範圍。
三、跌倒是否為造成陳○死亡之主力近因部分：
（一）國泰人壽雖辯稱依行政院衛生署醫事審議委員會（以下稱醫審會）第二次鑑定結果既認「本案病人之死因與克雷氏菌有關」，則克雷氏菌方係造成陳○死亡之主力近因，與跌倒無關云云，然查陳○係因跌倒致頸椎脊髓損傷合併四肢癱瘓、無法有效將痰咳出、右側肺部浸潤、給予大劑量類固醇治療神經損傷終致敗血性休克併多重器官衰竭而死亡。
而陳○於跌倒前之病史中固有經常性腦缺血或陳舊性腦出血，然此類患者並不一定馬上會發生敗血性休克併多重器官衰竭之現象，陳○若未發生跌倒之意外，即不會無端無法有效將痰咳出、右側肺部浸潤、引發肺炎，進而敗血性休克併多重器官衰竭，當時如未發生跌倒之意外，亦不會如此快速在跌倒後6天造成敗血性休克併多重器官衰竭死亡之結果。
因此陳○之所以會造成敗血性休克併多重器官衰竭死亡之結果，乃係其發生跌倒之意外，造成第三節及第四節脊髓神經損傷，導致橫隔膜損傷及呼吸肌肉麻痺，進而呼吸及咳痰無力，痰中有細菌感染，而引發敗血性休克及多重器官衰竭，陳○之如此快速因敗血性休克併多重器官衰竭死亡，應係因受有跌倒之意外，跌倒即係陳○死亡之主力近因。
且因意外傷害事故所指非由疾病引起之外來突發事故，已經不限於被保險人身體蒙受之傷害以意外事故為直接原因已如上述，陳○因跌倒之意外事故所致之死亡自符合系爭保險附約第3條及系爭團體契約第6條所定之意外傷害事故。
再陳○雖病史中有經常性腦缺血或陳舊性腦出血，但被保險人的特殊狀況對因果關係的成立不生影響，故在探討陳○之跌倒意外事故，與其死亡是否有相當因果關係時，即不能排除陳○病史中有經常性腦缺血或陳舊性腦出血之特殊狀況，以一般人之狀況而論，跌倒之意外事故與死亡有無因果關係，自應以陳○之特殊狀況在一般情形下，若遭受如此跌倒之意外是否會造成死亡同一結果為判斷標準，陳○之死亡既係因其跌倒致右側肺部浸潤、引發肺炎及感染細菌所造成，一般人處於陳○之特殊狀況下，亦會有同樣之結果，跌倒事件加上細菌感染，自會造成陳○提前死亡之結果，可見如無跌倒事件，陳○本不致於無任何病痛下6天即死亡，故陳○之跌倒意外與其死亡之結果間顯有相當因果關係存在，國泰人壽以陳○最終係因克雷氏菌感染而引發敗血性休克及多重器官衰竭，而辯稱跌倒與死亡間無相當因果關係存在，應無可採。
（二）依彰化基督教醫院所開具之陳○死亡證明書中記載，死亡原因：「直接引起死亡之疾病或傷害：甲、敗血性休克併多重器官衰竭」，先行原因：（若有引起上述死因之疾病或傷害）乙、（甲之原因）：肺炎併敗血症，丙、（乙之原因）：頸椎脊髓損傷併癱瘓」，又經原審法院向彰化基督教醫院查詢陳○98年11月28日跌倒致頸椎脊髓損傷合併四肢癱瘓，與其因敗血性休克併多重器官衰竭而死亡間之關連性，及為何死亡證明書中死亡種類欄勾選「病死或自然死」，而非「意外死」？
經該院函覆說明稱：「…二、依病歷記載，陳君於98年11月28日跌倒於彰化基督教醫院住院，住院時發現四肢無力、心跳過慢，經會診神經內科及核磁共振攝影發現頸部脊髓損傷（第三節至第七節），會診神經外科評估緊急減壓手術的必要性及風險性，神經外科醫師表示：因為陳君心跳過慢，全身麻醉有極高風險，故不建議緊急手術，但神經外科建議給予大劑量類固醇治療神經損傷。三、因為第三節及第四節脊髓神經支配掌管呼吸及咳嗽的橫膈膜肌肉，所以陳君住院時無法有效將痰咳出，胸部Ｘ光片發現右側肺部浸潤，疑似支氣管炎，且大劑量類固醇會抑制人體正常免疫反應造成免疫力下降，所以陳君於98年11月30日出現發燒及呼吸喘的症狀，胸部Ｘ光片發現肺炎，因免疫力下降，所以肺炎快速惡化造成敗血症，併發敗血性休克及多重器官衰竭造成陳君死亡。(一)所以跌倒引起的頸部脊髓損傷造成病患咳痰能力下降，是引起肺炎的原因之一（…），若免疫力良好，一般肺炎在適當抗生素使用及其他支持性療法治療之下，大部分會痊癒，但陳君因為免疫力下降，所以肺炎快速惡化造成陳君死亡。(二)一般頸部脊髓損傷病人若無其他併發症，不會直接引起死亡，而頸部脊髓損傷病人併發肺炎的狀況時，若免疫力良好，大部分會痊癒，但是在免疫力下降的病人身上，不論是否有頸部脊髓損傷，肺炎併敗血症的致死率很高。四、因此直接造成陳君死亡的原因是敗血性休克及多重器官衰竭，不是直接由頸部脊髓損傷引起，所以陳君是因病（肺炎併敗血症）死亡。」等語。
此有彰化基督教醫院99年10月14日九十九彰基醫事字第000000000號函附卷可稽，然苟非陳○有跌倒致頸部脊髓損傷（第三節至第七節），而因第三節及第四節脊髓神經支配掌管呼吸及咳嗽的橫膈膜肌肉，所以陳○住院時即無法有效將痰咳出，方會給予大劑量類固醇治療神經損傷，則是否可因後來之死亡原因是敗血性休克及多重器官衰竭即認與跌倒無關，實不無可疑。
朱惠斌
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