甲○○之夫陳○生前於82年12月10日向國泰人壽公司投保繳費年期20年之「國泰萬代福211終身壽險」，保險單號碼為0000000000，併附加傷害特約，若被保險人陳○因意外身故時，保險金額為50萬元，並指定受益人為甲○○。
乙○○任職於○○○○商業銀行○○分行，於97年11 月1日參加○○○○商業銀行就所屬員工向國泰人壽公司辦理「團體傷害保險」，原保單期限一年屆期再續約，約定保險生效日期為98年11月1日起至99年10月31日止，保險單號碼為Z000000000，被保險人則為員工本人及眷屬即乙○○、配偶廖○豐、子女廖○毅、廖○賀及父陳○、母甲○○，如被保險人因意外傷害事故致死亡時，保險金為300萬元，並指定受益人為乙○○。
被保險人陳○於98年11月28日早上約10時40分左右，因在家中廁所門口意外跌倒，送彰化基督教醫院住院急救，經診斷陳○有頸椎脊髓損傷合併四肢癱瘓、肺炎併敗血症、敗血症休克併多重器官衰竭等情，搶救無效，延至98年12月3日死亡，此有彰化縣消防局救護紀錄表、彰化基督教醫院診斷書及死亡證明書可稽。
甲○○、乙○○分別於98年12月29日、99年1月13日準備相關文件向國泰人壽公司請求給付保險金，遭國泰人壽拒絕給付。
甲○○就陳○之死亡事故，與台灣人壽保險股份有限公司業於本院101年保險上易字第X號給付保險金事件達成和解，台灣人壽保險股份有限公司同意給付保險金100萬元及利息予甲○○及該案之原告，有和解筆錄一份在卷。
甲○○與乙○○主張本件被保險人陳○於前揭保約有效期間死亡後，經甲○○、乙○○分別於98年12月29日、99年1 月13日準備相關文件向國泰人壽請求給付保險金，惟均遭拒絕，並稱「依彰化基督教醫院所開立陳○之死亡證明書所載，死亡種類勾選為『病死或自然死』，尚難認定為意外所致，故本公司自不負給付意外保險金之責」，為此依保險契約及保險法第131條第1項、第2項及第34條第1項、第2項規定，提起本件訴訟。
案件經法官審理後，判斷如下：
一、按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任，民事訴訟法第277條前段定有明文，此即舉證責任之分配原則。但除法律別有規定外，如遇有特殊情形，仍貫徹此一原則，對於該當事人顯失公平時，即不受此原則規定之限制，此為該條但書「法律別有規定，或依其情形顯失公平者，不在此限」之立法意旨。
是以，倘有該條但書所定，依其情形顯失公平之情事，斯時該當事人之舉證責任，或予減輕或予免除或轉換由他方當事人為之，法院應本於誠實信用原則，斟酌各種具體客觀情事後，以為認定。
按傷害保險人於被保險人遭受意外傷害及其所致殘廢或死亡時，負給付保險金額之責，保險法第131條定有明文。系爭保險附約特約條款第3條「被保險人於本特約有效期間內，因遭遇外來、突發的意外傷害事故，致其身體蒙受傷害或因而殘廢或死亡時，依照本特約的約定，給付保險金。」及系爭團體契約合約書第6條「被保險人於本保險契約有效期間內，因遭受非由疾病引起之外來突發意外傷害事故，自意外傷害事故發生日起180日以內致其身體蒙受傷害而致死或殘廢時，依照本保險契約之約定給付保險金。」即本件保險事故，應以傷害事故發生之原因，係由於外來之原因（非因被保險人本身已存在可得預料或查知之原因）以致發生意外殘廢或死亡之結果而言。
而非由疾病引起之外來突發事故，應指被保險人自身以外之事故，如係因被保險人自己疾病所致之殘廢或死亡，應不在給付之範圍，亦即需以傷害事故，為殘廢或死亡結果發生之主要有效之原因；換言之，意外事故與殘廢或死亡結果之發生間，需有相當因果關係，於此情形，保險人始應負給付保險金之責任。
而所謂相當因果關係，係指依經驗法則，綜合行為當時所存在之一切事實，為客觀之事後審查，認為在一般情形上，有此環境，有此行為之同一條件，均發生同一之結果者，則該條件即為發生結果之相當條件，行為與結果即有相當之因果關係；反之，若在一般情形上，有此同一條件存在，而依客觀之審查，認為不必皆發生此結果者，則該條件與結果並不相當，不過為偶然之事實而已，其行為與結果間即無相當因果關係（最高法院87年度台上字第154號判決參照）。
又傷害保險之發生殘廢及死亡結果，究由疾病或由外來突發事故所引起，認定固經常會有爭議，惟依實務及通說之見解，意外事故之認定，應著重「主力近因原則」，以是否突發性、意外性（即不可預知性）、外來性等因素作個案客觀之認定。
二、國泰人壽雖辯稱依系爭保險附約特約條款第7條約定「被保險人於本特約有效期間內，蒙受第3條約定的傷害，並以此傷害為直接原因，自傷害之日起180日以內死亡者，本公司按本特約保險金額給付死亡保險金。」，故應以造成死亡之直接原因為限，方為本件傷害保險所應理賠者云云。
然按保險契約率皆為定型化契約，鮮有依被保險人之要求變更契約約定之餘地；又因社會之變遷，保險巿場之競爭，各類保險推陳出新，故於保險契約之解釋，應本諸保險之本質及機能為探求，並應注意誠信原則之適用，倘有疑義時，應為有利於被保險人之解釋（保險法第54條第2項參照），以免保險人變相限縮其保險範圍，逃避應負之契約責任，獲取不當之保險費利益，致喪失保險應有之功能，及影響保險巿場之正常發展。
且財政部對於保險條款逐年依社會情勢及法規變遷不斷更新合理妥適之內容，並於86年1月1日修正實施之團體傷害保險示範條款已將原意外之定義「遭遇外來突發之意外事故，致其身體蒙受傷害，並以此為直接且單獨之原因」修正為指「非由疾病引起之外來突發事故」，而國泰人壽公司之保險條款亦配合修正，有國泰人壽所提出目前之國泰平安保險附約在卷可稽。
國泰人壽與陳○於82年訂立終身人壽保險契約所附加之傷害保險給付特約條款，係74年財政部版之內容，依該條款第2條約定「特約的保險期間及保險費的交付：本特約之保險期間為1年，期滿雙方若無反對的意思表示，視為續約。
本特約之保險費，應於保險期間內與主契約的保險費一併交付」，故此附加傷害保險給付特約期限均為1年，每年視為續約1年時，並非保險期間之延長，而係重訂1年之新約，陳○復按年繳付1次保險費無訛，此亦為國泰人壽所是認。
朱惠斌
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