僵直性脊椎炎住院施打Adalimumab (Humira)，商業保險住院醫療申請理賠被拒？（中集） @ 朱惠斌的部落格

是以，本件甲○○提出之99年1月30日及99年4月1日佳里醫療社團法人佳里醫院診斷證明書上明載「病名：關節粘連性脊椎炎，類風濕性關節炎。醫師囑言：患者因上述原因於0000000門診入院，並因病情需要注射Adalimumab（Humir a）共2劑，並於0000000出院，共計住院2日」、「診斷：僵直性脊椎炎，骨質疏鬆症。醫囑：並人因病情急性發作於98年3月31日入院，因病情需要施打Adalimumab，於98年4月1日出院，共計住院2日」等資料，請求三商美邦人壽依前揭保險契約約定給付保險理賠金，合計63325元。而三商美邦人壽則以前開情詞，資為抗辯。經查：

１、依「新住院醫療保險契約」第6條、第8條分別約定「被保險人於本附約有效期間內因第2條定之疾病或傷害住院診療時，本公司依本附約約定給付保險金」、「被保險人因第6條之約定而以社會保險保險對象身份住院診療時，本公司按被保險人住院期間內所發生，且依社會保險規定其保險對象應自行負擔及不屬於社會保險給付範圍之下列各項費用核付…二、醫師指示用藥。…」。

２、由上開契約約定條件觀之，被保險人請求給付契約保險金之要件為：

(1)被保險人因疾病或傷害，經醫生診斷，必須入住醫院診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療。

(2)住院期間所發生。

(3)為住院期間之醫療行為所生之醫療費用。

(4)限醫生指示用藥。等要件，始得請求給付保險金。

３、甲○○提出之99年1月30日及99年4月1日佳里醫療社團法人佳里醫院診斷證明書上分別明載「病名：關節粘連性脊椎炎，類風濕性關節炎。醫師囑言：患者因上述原因於0000000門診入院，並因病情需要注射Adalimumab（Humira）共2劑，並於0000000出院，共計住院2日」、「診斷：僵直性脊椎炎，骨質疏鬆症。醫囑：並人因病情急性發作於98年3月31日入院，因病情需要施打Ada
limumab，於98年4月1日出院，共計住院2日」等語，此有甲○○提出之上開診斷證明書影本在卷可按。