僵直性脊椎炎住院施打Adalimumab (Humira)，商業保險住院醫療申請理賠被拒？（下集）－朱惠斌的部落格

４、按「解釋契約，固須探求當事人立約時之真意，不能拘泥於契約之文字，但契約文字業已表示當事人真意，無須別事探求者，即不得反捨契約文字而更為曲解。」（最高法院17年上字第1118號判例要旨參照）。

兩造新住院醫療保險附約既已約定請領之要件須符合前開２所述之(1)、(2)、(3)、(4)之要件（除其中第一次住院之一劑Adalimumab（Humira）屬預購不符住院期間所發生，應扣除20284元外），甲○○亦已提出證據證明「經醫師診斷，必須入住醫院診療」，則在無其他積極證據證明前開醫師之住醫院診療，有不法行為外，依據保險法第54條第2項之規定（保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所使用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則）及保險契約之約定，亦不得以契約文字所無之限制作不利於被保險人之解釋。

５、又佳里醫療社團法人佳里醫院函亦明載三商美邦人壽病況說明及住院與否之判斷標準為病患自覺症狀及抽血之發炎指數數據，此亦有該醫院99年12月20日九九佳醫字第XXXXXXXX號函在據可按，亦足證甲○○主張被保險人因疾病而有住院治療之事實，自足採信。三商美邦人壽主張應另送其他醫院鑑定一節，本院認無必要。

６、又甲○○提出上開３所述之99年1月30日及99年4月1日佳里醫療社團法人佳里醫院診斷證明書之明載，已符合前開２所述之(1)、(2)、(3)、(4)（除其中第一次住院之一劑Adalimumab（Humira）屬預購不符住院期間所發生，應扣除20284元外），應符合兩造上開新住院醫療保險附約第7條及第8條第1項之約定要件，亦即三商美邦人壽即應按甲○○住院治療日數給付病房費、醫師指示用藥及部分負擔之費用，甲○○此部分之請求，自屬有據。