工地從事鋼筋綁紮工作，被保險人主張被刺傷並引發後續之感染，申請勞保職業傷病給付？（上集）－朱惠斌的部落格

甲○○以臺中縣建築鋼筋業職業工會為投保單位，加入勞工保險為被保險人，主訴曾於民國（下同）98年7月11日在工地從事電梯底座鋼筋綁紮工作，因以人工折彎鋼筋近200支，致腰背扭傷、手與腳被鐵絲刺傷，乃檢據申請職災自墊醫療費用、職災醫療給付及職業傷害傷病給付。

惟經勞保局審查後，以甲○○所患非屬職業傷害，乃以99年1月11日保給醫字第XXXXXXXX號函核定否准所請職災自墊醫療費用、職災醫療給付；另所請傷病給付部分，則按普通傷病辦理。

甲○○不服，向原審定機關勞工保險監理委員會（下稱監理會）申請審議，經該會於99年5月17日以99保監審字第XXXX號審定書審定駁回甲○○之申請，遂向行政院勞工委員會（下稱勞委會）提起訴願。嗣勞委會以99年10月14日勞訴字第XXXXXXXX號訴願決定書撤銷上開審定及原核定，並命勞保局應於2個月內另為適法之處分。

案經勞保局重行審查，於99年11月15日以保給醫字第XXXXXXXX號函（下稱原處分）核定：甲○○所患「發燒」、「胸椎第10及第11節脊椎感染合併神經壓迫」皆非屬職業傷害，所請職災醫療給付及核退職災自墊醫療費用不予給付，按普通疾病辦理；至其因該事故致「腰扭傷」，改按職業傷害辦理。

甲○○不服，向監理會申請審議，經該會於100年3月7日以100保監審字第XXXX號審定書審定駁回申請。甲○○仍未甘服，再向勞委會提起訴願，主張勞保局理賠職災意外前半段，表示甲○○是有工傷職業意外傷害造成，後續引起一連串病變與血行性感染是有關連性；甲○○在李綜合醫院有證明退化性關節炎，此時感染的細菌隱藏血內，發燒時也沒有完全消滅掉才會反覆發燒，在血行性的細菌流到發炎的關節，才造成感染化膿，故甲○○所患「發燒」、「胸椎第 10及第11節脊椎感染合併神經壓迫」皆屬職業傷害，所請職災醫療給付及核退職災自墊醫療費用應予給付云云，遭決定駁回，遂提起本件行政訴訟。

案件經法官審理後，判斷如下：

（一）本件之爭執重點厥為：甲○○所患「發燒」、「胸椎第10及第11節脊椎感染合併神經壓迫」究屬勞工保險條例第33條所規定之「普通疾病」，應請領普通傷病給付？或屬同條例第34條規定之「因執行職務而致傷害或職業病」得請領職業傷病給付？

1.按保險事故是否為職業傷病所導致、其傷病程度如何及能否工作等審定，常涉及醫理專業領域，非勞保局或監理會之一般承辦人員所能逕予認定，是勞工保險局組織條例第11條第2項規定「勞保局得視業務需要聘用兼任醫師12人至20人」以實現勞保局之審核、認定職權，勞保局容有判斷空間。

又為增加勞保局職權認定之準確性，勞工保險條例第28條規定保險人（即勞保局）為審核保險給付，得向被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所或領有執業執照之醫師、助產士等要求提出報告，或調閱各該醫院、診所及投保
單位之病歷、薪資帳冊、檢查化驗紀錄或放射線診斷攝影片（Ｘ光照片）及其他有關文件，被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所及領有執業執照之醫師或助產士等均不得拒絕。

故勞保局於審核保險給付案件時，為增加認定之準確性，除以被保險人或受益人檢附之資料、診斷書等書面資料予以審核外，如有必要，亦得另外徵詢專科醫師意見或實地派員訪查瞭解實情，以作為裁量之基礎，此即勞保局法定之審核及認定職權。

另行政院衛生署89年3月17日衛署醫字第89013119號函釋謂：「診斷書內容，係由醫師依病人病情或依該病人之病歷據實填載，而非依病人要求出具，至於該診斷書所載之病情是否符合殘障給付標準，係由該殘障給付主管機關逕依權責認定。」即係本於前揭意旨所為之解釋，行政機關應予適用。由於前揭是否為職業傷病、傷病程度如何及能否工作等審定及認定職權，涉及專業性、經驗性之判斷，且基於司法、行政權分立之原則，法院原則上應承認行政機關就此等事項之決定有「判斷餘地」。