請領勞保失能給付，未留意請求權時效，五十二萬元飛了（中集） @ 朱惠斌的部落格

「依本條例第53條或第54條規定請領失能給付者，以全民健康保險特約醫院或診所診斷為實際永久失能之當日為本條例第30條所定得請領之日。」復為勞工保險條例施行細則第68條、第69條第1 項定有明文。

又依勞工保險條例第54條之1 第1 項授權訂定之「勞工保險失能給付標準」附表第9-1 項規定：「女性被保險人頭部、顏面部或頸部受損壞致遺存顯著醜形者。」為第8 等級。

同附表「頭、臉、頸部醜形」項目失能審核基準：「一、頭部、顏面部及頸部之醜形係指本表前列眼瞼、鼻及耳廓缺損以外，遺存於頭部、臉部及頸部日常露出有礙外觀之醜形者。二、本項失能須經治療1 年以上，始得認定；如經手術，須最後1 次手術後1 年以上始得認定。三、『顯著醜形』依下列範圍為準：(一)在頭部遺存直徑8 公分（約不含5 指之手掌大）以上之瘢痕者。(二)在顏面部遺存直徑5 公分（約雞卵大）以上之瘢痕，或8 公分以上之線狀痕，或不同部分之線狀痕合計達12公分以上者，或直徑3 公分以上之組織凹陷者。(三)在頸部、下頷部遺存直徑8 公分以上之瘢痕者。四、『顯著醜形』，除診斷書上記載之失能程度外，並應輔以彩色照片（應附量尺及拍攝日期之4 ×6 照片）佐證。」

（2）按勞工保險係屬社會保險之一環，依學者通說及實務見解，勞工保險之保險人與被保險人間之關係，應係公法關係，就此司法院釋字第472 號、第524 號解釋亦加以闡明，故無論就保險關係內容之形成、變更，乃至於加保及申請保險給付之手續，均由法律或法律授權主管機關單方決定，與一般保險契約不同，被保險人無合意協商之餘地。

因此勞工保險之保險人與被保險人間之關係，為直接依據法律所產生之公法關係。基此，勞工保險條例第10條第1 項投保手續應由投保單位辦理，及該條例施行細則第42條請領保險給付手續應由投保單位辦理之規定，顯係立法者本於勞工保險具有社會保障及強制投保之特質所為異於一般商業保險之規定，因此一般商業保險由被保險人直接申請加保或保險給付之規定，在具有社會保險性質之勞工保險即無適用之餘地，否則如任由被保險人直接向保險人申請加保或保險給付，不但使投保單位喪失事前審查及確認身分之功能，亦使全國唯一之保險人即勞保局無法負荷沈重之業務負擔，故審酌勞工保險條例之立法意旨及為達成社會保險之立法目的，上開勞工保險條例第10條第1 項及該條例施行細則第42條之規定應解為強制規定為宜。

又勞工保險條例及其施行細則既未規定被保險人申請失能給付時，未檢送失能給付申請書及給付收據，或未檢附符合勞工保險條例及其施行細則所定之失能診斷書者，或未經投保單位加蓋單位圖記、負責人、經辦人等印章辦理請領保險給付手續時，保險人須命被保險人補正，即係由法律授權主管機關單方決定。

又依勞工保險條例施行細則第52條：「各項給付申請書、收據、診斷書及證明書，被保險人、投保單位、醫院、診所或領有執業執照之醫師、助產人員應依式填送。」

第53條第1 項：「請領各項保險給付之診斷書及出生證明書，除第68條、第69條另有規定外，應由醫院、診所或領有執業執照之醫師出具者，方為有效。」及第68條第1 項：「依本條例第53條或第54條規定請領失能給付者，應備下列書件：一、失能給付申請書及給付收據。二、失能診斷書。三、經醫學檢查者，附檢查報告及相關影像圖片。」等規定可知，失能給付之請領係屬要式行為，不但應按法定方式，而且必須由投保單位向保險人申請，不得由被保險人直接向保險人申請，否則不生請領之效力（最高行政法院92年度判字第1427號判決意旨可資參照）。