停止健保特約之醫師看診，以職務代理人名義申請健保，健保局抽查發現後不給付，醫院可否向醫師求償？（上集）－朱惠斌的部落格

謝○○於97年間係擔任民生醫院醫院院長職務，洪○○、郭○○、蔡○○、許○○則係任職於民生醫院醫院之內科主治醫師。

洪○○、郭○○前於88年至94年間因涉嫌詐領健保費，經臺南地檢署緩起訴處分確定，並經健保局處以97年9 月、10月停止特約之處分。處分期間，洪○○、郭○○仍實際從事診治行為，未實際看診之蔡○○、許○○醫於病歷上加蓋師章。民生醫院持以向健保局申請健保給付，嗣經高雄地檢署以等涉犯行使業務登載不實獲緩起訴處分確定。

洪○○、郭○○受停約處分期間所為診治行為，民生醫院不得向健保局請領醫療費用給付，民生醫院於97年10月、97年11月分別向健保局申請97年9 月、97年10月洪○○、郭○○受停約處分期間所為診治行為之健保費用，分別於97年12月6日及26日撤回門診及住診費用之申請。

民生醫院已預收之部分負擔金額407,926 元，於97年12月6 日及97 年12 月26日繳還健保局。

兩造爭執事項：

（一）是否故意違反民生醫院指示之代理制度，自行協議由洪○○、郭○○實際看診，以許○○、蔡○○名義申請健保給付？

1.民生醫院主張洪○○、郭○○停止特約期間，民生醫院原決議以代理制度處理，詎竟自行協議由洪○○、郭○○實際看診，許○○、蔡○○出名申請健保給付醫事服務費用云云；謝○○則抗辯不知情洪○○等4 人違反代理制度係洪○○等4 人之協議云云；洪○○等4人則抗辯係受時任院長謝○○指示等語。

經查：

(1)民生醫院住院室門診費用申報人員即證人饒○○證稱：「醫師有自己的帳號密碼，看診時以自己帳號密碼輸入，電腦設定是只能有出現一個，如果有職務代理人，應以職務代理人帳號密碼輸入，洪○○、郭○○停止特約期間輸入之帳號就是他們兩人的，會請許○○、蔡○○補蓋醫師章及以許○○、蔡○○名義申報健保係依據97年8 月22日簽文辦理」等語；民生醫院住院費用申報人員即證人胡○○證述：「洪○○、郭○○被停止特約不能申報健保，以許○○、蔡○○名義申報健保係依據97年8月22日簽文，抽查病歷時發現只有洪○○、郭○○印章，許○○、蔡○○漏蓋，才請他們補蓋章」等語，是洪○○、郭○○於97年9 月、10月停止特約之處分期間，仍從事診治行為，以自己之帳號密碼進入系統看診，再由未實際看診之蔡○○、許○○醫於病歷上加蓋醫師章申報健保，復為兩造所不爭。

(2)民生醫院前內科部主任醫師即證人薛○○證稱：「內科會議沒有做成任何決議，最後只有院方可以決定，院方就職位上來說，就是在我之上之副院長、院長，門診部份會改成輪值醫師是因為洪○○、郭○○違規不能印出來，門診部分不可能由2 位醫師一同看診，洪○○、郭○○有繼續看診，但不能申報健保，由許○○、蔡○○代替申報健保在內科會議之前就有說了，我們沒有表決，這是院方政策，所以我在8 月22 日簽文上才會寫說依上級指示處理」等語。

民生醫院前醫療副院長蘇○○曾就洪○○、蔡○○停止特約，民生醫院將97年9 月門診時間表原為洪○○、郭○○看診時段，更改為輪值醫師乙節表示「輪值醫師即指郭(即郭○○)、洪( 即洪○○)2位醫師是否合宜，請均長裁示」，謝○○即時任院長表示「內科決議由洪○○醫師由許○○醫師代理，郭○○醫師由蔡○○醫師代理，併請護理部及住院室配合辦理」，民生醫院住院室嗣後表示「依院長口頭指示及健保局函擬辦：洪○○及郭○○醫師停止特約期間門住診醫療費用由職務代理人（醫師）申報」，民生醫院內科會議係於97年8 月26日始討論由許○○、蔡○○代理洪○○、郭○○乙情，有民生醫院病歷室97年8 月18 日簽文、住院室97年8 月22日簽文、97年8 月26日內科會議記錄可稽。