陳○○原任職之賀○公司於96年10月29日為其向國泰世紀產物投保系爭團體保險契約，約定保險期間自96年10月26日24時起至97年10月26日24時止，一般意外死亡殘廢保險金為200萬元，受益人為法定繼承人。
陳○○於97年1月24日向國泰世紀產物投保系爭個人保險契約，約定保險期間自97年3月8日24時起至98年3月8日24時止，一般意外死亡殘廢保險金為300萬元，受益人記載甲○○之姓名。
陳○○於97年5月7日下午3時許，在賀○公司工作中自3樓鋼骨架上跌落，經送馬偕醫院急診，住院後39日於97年6月15日死亡。
馬偕醫院97年6月16日死亡證字第XXX號死亡證明書記載陳○○之死亡種類為「病死或自然死」，死亡原因為「(甲)中樞衰竭、(乙)（(甲)之原因）腦溢血」。
臺東地院98年度親字第XX號判決陳○○應認領甲○○為其女，該判決於99年5月25日確定。國泰世紀產物北部區營業部97年8月8日97營服字第XXX號函，以陳○○係因疾病死亡，不在系爭團體保險契約承保範圍為由，拒絕陳○○之理賠申請。
案件經法官審理後，判斷如下：
（一）陳○○之死亡，是否符合系爭團體保險契約第5條、系爭個人保險契約第23條所約定：因遭受意外傷害事故，致其身體蒙受傷害而致死亡之給付要件？
1.按傷害保險，係指被保險人因外來突發事故而遭受傷害及其所致殘廢或死亡時，保險人應給付保險金而言，此觀保險法第131 條規定即明。故被保險人身體蒙受傷害及其所致殘廢或死亡，其主要有效原因如係外來突發事故，縱與罹患疾病有關，即因外來突發事故使病情惡化，終致殘廢或死亡，保險人亦不得拒絕給付保險金（最高法院100年台上字第88號裁判意旨參照）。
又按意外傷害保險，對被保險人或受益人而言，因涉有「證據遙遠」或「舉證困難」之問題，應得依民事訴訟法第277條但書規定，主張用「證明度減低」之方式，減輕其舉證責任，並以被保險人或受益人如證明該事故確已發生，且依經驗法則，其發生通常係外來、偶然而不可預見者，應認其已盡舉證之責（最高法院98年度台上字第2096號裁判意旨參照）。
又按意外傷害保險係在承保被保險人非由疾病引起之外來突發事故所致傷害及其所致殘廢或死亡之損失，而人之傷害或死亡之原因，其一來自內在原因，另一則為外來事故（意外事故），所謂外來事故（意外事故），係指內在原因以外之一切事故而言，其事故之發生為外來、偶然而不可預見。
意外傷害保險契約之受益人請求保險人給付保險金，雖應證明被保險人係因意外事故而受傷害，惟受益人如證明該事故確已發生，且依經驗法則，其發生通常係外來、偶然而不可預見者，應認其已盡證明之責。於此情形，保險人如抗辯其非屬意外，自應就其抗辯之事實負證明之責，始符合舉證責任分配之原則（最高法院96年度台上字第28號裁判意旨參照）。
2.經查，系爭團體保險契約第5條及系爭個人保險契約第13條均約定「被保險人於本契約有效期間內，因遭受意外傷害事故，致其身體蒙受傷害而致殘廢或死亡時，本公司依照本契約的約定，給付保險金。前項所稱意外傷害事故，指非由疾病引起之外來突發事故」，是系爭團體保險契約及系爭個人保險契約均屬保險法第131條所規定傷害保險，自堪認定。
3.次查，陳○○係於97年5月7日下午3時許，在賀○公司工作中自3樓鋼骨架上跌落，經送馬偕醫院急診，在住院後39日於97年6月15日死亡，死亡證明書所載死亡原因為腦溢血導致中樞衰竭。
另馬偕醫院就原審所詢事項，係復以：「病人陳○○均為工作時自3樓跌落，至本院急診時臉部有擦傷及裂傷、手部骨折，有明顯外傷，當時腦部電腦斷層攝影可見左側視丘及腦幹出血，此位置出血為腦溢血好發部位，但無法排除外傷引起。病人自身肝功能不佳，血小板數量較少，造成血塊擴大，方引發多器官衰竭。」等語，有該101年2月21日馬院醫外字第XXXXXXXXX號函在卷可稽。
4.經本院就相關事項再為詢問，馬偕醫院另復以：「......二、病人陳君經由本院急診入院治療，當時有上肢股骨折及腦部肢體多處外傷，經電腦斷層攝影檢查出腦部有深部（左側大腦部）腦出血，併有血小板偏低之現象，於入院後隔天意識變差，追蹤腦部電腦斷層檢查顯示左側腦幹視丘出血，後因敗血性休克及多重器官衰竭而死亡。三、深部腦出血常見於自發性腦出血，但若由高速下扭力所造成的腦傷亦可造成深部腦組織出血，故陳君腦幹視丘出血並無法排除是外力造成，由於合併有骨折擦傷等外傷，研判外傷性出血機率較高。四、病人陳君初至本院急診第一次抽血即有肝指數上昇凝血延長、血小板偏低之現象，應為原本即有之疾病，是為血塊易變大的危險因子之一」等語，有該102年1月10日馬院醫外字第XXXXXXXXX號函附卷可憑。
朱惠斌
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