○○86621日購買國泰人壽國泰美滿人生202終身壽險附加防癌健康保險1個單位(保單號碼00000000)。系爭保單條款第20條明訂「保險人於本保險責任開始後,經診斷確定罹患癌症,並於有效期間內在醫院接受以癌症為直接原因或癌症的併發症而接受必要治療,本公司按下列表計算給付癌症門診醫療保險金」,每次門診保險金,兩造約定為每次1,000元。




 




    ○○罹患左側乳房性腫瘤,乃向國泰人壽申請保險給付。惟國泰人壽於理賠關於「癌症門診」保金部分,引發爭議,經黃○○向消基會中區分會申訴,雙方91813日日召開協調會,並作成協議:「自91814日起,被保險人如再申請門診(癌症復健)須取得醫師之診斷證明書,明確載明來計算次數,方得請求」。




 




     國泰人壽事後於921月間,請求黃○○出具同意書載明:「立同意書人○○投保貴公司00000000號保險,附加防癌附約1單位,本人與國泰人壽雙方同意以本人目前癌症未復發之病情,每月不管急診復健或門診,依其求診內容,最高給付6次防癌醫療門診保險金,往後病情如有惡化及復發,則依實際求診內容給付,雙方無異議,恐口說無憑,特立此書為證。」




 




 




    ○○於清泉綜合醫院9884日診斷證明記載:【「診斷:左側乳癌切除」、「醫囑:病患(即黃○○)因上述後遺症於91142次、92163次、93107次、94141次、95118次、96138次、97173次、98107次(自9111日至9884日止)至本院門診」】。




 




    雙方對於上述門診是否可以申請理賠,以及理賠的範圍有爭議。案件經法官審理後,判斷如下:




 




(一)黃○○是否因乳癌切除後引發併發症,而於清泉醫院接受治療?黃○○9061日至98831日止,計因乳癌切除後引發併發症受門診治療之次數為何?國泰人壽依保險契約約定應給付之門診治療保險金額為何?




 




    ○○主張:其因「乳癌切除後遺症」至清泉醫院接受門診暨復健治療(包括一般外科與復健科),自91年迄98831日止計門診1,198次(分別為91181次、92126次、93182次、94206次、95124次、96116次、97155次、9811日至831日止,計108次)。




 




    復經原法院檢附卷內黃○○在清泉醫院之病歷及查詢事項說明、醫療費用明細等,函請國立臺灣大學醫學院附設醫院鑑定結果認:【(一)依病歷所載,黃○○88年因左側乳癌接受手術並作淋巴切除,於91年至98年期間。因為左肩疼痛曾至醫院就診,一般而言,乳癌接受手術並作淋巴切除,可能造成肩部不適、疼痛或活動受限,亦可能造成病患側淋巴水腫,其症狀可即時發生於術後,亦可能發生於術後任何時間,所以病人主訴左肩疼痛可能屬於「左側乳癌術後」所引起之併發症。(二)一般外科醫師之處置及開立之藥與治療乳癌術後併發症有關。(三)88年手術,於91年至98年就診主左肩疼痛與左側乳癌手術後淋巴切除有因果關係存在。至於治療需要之期間,端視病情而定,如持續疼痛則療程較長,每月治療次數可多達20次。但平常每月以612次左右。其復健門診次數如病情稍有改善,但無完全改善,則持續治療應屬合理。】




 




    依上開鑑定結果,足認黃○○前述就診係因「左側乳癌術後」所引起之併發症而至醫院門診;且醫師之處置及開立之藥與治療乳癌術後併發症有關;而黃○○如持續疼痛則療程較長每月治療次數可多達20次亦屬合理。




 




    而兩造約定每次門診保險金為1,000元,為兩造所不爭執,是黃○○主張其前述1,198次門診,國泰人壽依保險契約約定應給付之門診治療保險金額為1,198,000元,自屬可採。




 




    國泰人壽雖抗辯:全民健康保險醫療給付中,所稱之「門診」,係指保險特約醫療機構對保險對象提供醫療服務時,採行不安排病床和不留院方式提供者屬之。依全民健康保險醫療辦法第12條第1項規定觀之,復健治療門診掛號一次可作6次療程,復健治療係屬門診服務之一部分,與門診屬同一療程之復健治療,僅能請求1次之癌症門診醫療保險金,而非各次之復健治療之療程均可請求癌症門診醫療保險金。




 




朱惠斌





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