被保險人楊○○於九十八年五月八日與旺旺友聯產物公司簽立系爭保險契約,雙方約定保險期間自九十八年五月十六日起至九十九年五月十六日止,身故保險金為三百萬元,而受益人為沈○○。




 




    至本件保險事故發生(被保險人楊○○於980714日過世)時,系爭保險契約仍有效存續。系爭保險契約第一條約定:「‧‧就被保險人於本附加險有效期間內,因遭受意外傷害事故,致其身體蒙受傷害而致殘廢、重大燒燙傷或死亡時,本公司依照本附加險的約定,給付保險金。前項所稱意外傷害事故,係指非由疾病引起之外來突發事故。」。




 




    兩造爭執之事項:




 




(一)被保險人楊○○是否因遭受意外傷害事故而致死亡?其間是否具有相當因果關係?




 




1)經本院核閱兩造所不爭執之系爭保險契約所載,其於家庭成員日常生活意外責任保險附加傷害保險契約第一條第二項已約定:「前項所稱意外傷害事故,指非由疾病引起之外來突發事故。」;而意外傷害,指非由疾病引起之外來突發事故所致者,保險法第一百三十一條已定有明文;又意外傷害保險所稱之意外事故,係指內在原因(即被保險人因罹犯疾病、細菌感染、器官老化衰竭等身體內部因素)以外之一切事故而言,其事故之發生為外來性、偶然性,而不可預見者(最高法院96年度台上字第2523號判決參照)。




 




    據此,傷害保險所謂之意外事故,當係指自身以外事故,且事故之發生具有突發性、意外性、外來性等無法防範之因素而言。因之,沈○○如欲請求系爭保險契約之意外身故保險金,須以發生之事故確符合「非由疾病」、「外來」及「突發」等要件始可。




 




    次按意外傷害保險契約之受益人請求保險人給付保險金,雖應證明被保險人係因意外事故而受傷害,惟受益人如證明該事故確已發生,且依經驗法則,其發生通常係外來、偶然而不可預見者,應認其已盡證明之責。




 




    於此情形,保險人如抗辯其非屬意外,自應就其抗辯之事實負證明之責,始符合舉證責任分配之原則(最高法院96年度台上字第28號判決參照);且被保險人或受益人僅須證明保險事故之損害業已發生即可。保險人如主張其有免責事由,應由保險人負舉證之責(最高法院74年度台上字第0848號判決參照)。




 




    則揆諸前開說明,本件自應由沈○○先就被保險人楊○○為意外死亡乙事負證明之責,如其已盡證明之責,而旺旺友聯產物抗辯非屬意外時,自應由旺旺友聯產物就其抗辯之事實負舉證責任,若其不能證明時,即應認沈○○之請求為有理由。




 




2)查本件沈○○主張其配偶即被保險人楊○○於九十八年五月三十日在自家因修理電燈時,不慎跌落致右腳受傷流血,後因雙側跟骨骨折及開放性傷口不癒並引起發炎,而於同年六月二日及十日分別至嘉基醫院、陽明醫院就診治療,又於同年六月十四日因前述傷勢併發呼吸衰竭、休克、敗血症,前往嘉義長庚醫院住院診治等情,已據其提出嘉基醫院、陽明醫院及嘉義長庚醫院出具之診斷證明書影本在卷可憑。




 




    而嘉基醫院急診一般病歷(9862日)上已記載:「活動狀態:需攙扶才能行走;檢傷病史:右腳踝扭傷有至(致)國術館就醫。」同院診斷證明書(9862日)診斷證明書載明:「病名:發燒、原因待查。」又陽明醫院診斷證明書(980610日)記載:「病名:雙側跟骨骨折,醫師囑言:病人於980610日本院求診,因意外受傷引起。」另長庚醫院診斷證明書(980714日)亦記載:「呼吸衰竭、休克、敗血症、兩足意外外傷」等語,再參以旺旺友聯產物於原審對楊○○於前揭時、地腳部受傷乙情,亦表示無意見,顯徵被保險人楊○○腳部之傷勢,確係因在家中不慎跌落致右腳受傷流血所造成,而屬系爭保險契約所指非由疾病引起之外來突發事故致受傷,應堪認定。




 




3)又沈○○主張被保險人楊○○因上揭在家中不慎跌落致受右腳受傷流血傷勢,且因雙側跟骨骨折及開放性傷口不癒並引起發炎,致感染金黃色葡萄球菌,導致敗血症休克之情況,並引起呼吸衰竭,而於九十八年七月十四日過世等情,已據其於原審及本院審理時陳述在卷,並有嘉義市東區衛生所於九十八年七月十五日出具載有:「直接引起死亡之疾病或傷害:敗血症;先行原因:兩足蜂窩組織炎。」之死亡證明書影本一份在卷可稽。據上,可見被保險人楊○○確係因敗血症而導致過世,亦堪認定。




 




4)旺旺友聯產物雖辯稱:楊○○之死亡證明書雖記載楊○○係有蜂窩性組織炎,然該死亡證明書在其死亡方式亦勾選「病死或自然死」,並非意外死亡等語,則為沈○○所堅決否認,且按:




 




1、經原審就附表一所示之事項囑託「國立成功大學醫學院附設醫院」(下稱成大醫院)鑑定,已經該院函覆稱:「患者於98630日及98702日確有兩側肺炎及敗血性休克。病史記載該患者於986月初,曾有因跌落致足底外傷,98610日在陽明醫院發現腳步有骨折現象,980614日至嘉義長庚醫院就醫記錄,記載有右足蜂窩性組織炎併骨髓炎及敗血症;該次住院期間病程記載雙腳有傷口發紅惡化加上血循差、有焦黑之現象,推斷應有雙腳出現蜂窩組織炎及組織壞死。是敗血症死亡。




 




 




朱惠斌





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